Contraindicațiile transplantului de cord

Contraindicaţiile transplantului cardiac se bazează în mod special pe aprecierea cât mai corectă a prognosticului postoperator, adică mortalitatea şi morbiditatea perioperatorie şi la distanţă. Se acordă atenţie acelor bolnavi care vor avea un beneficiu maxim atât ca supravieţuire, cat şi din punct de vedere al calităţii vieţii. Criteriile în general admise de majoritatea centrelor de transplant cardiac au un grad de relativitate, în sensul că unele pot fi transitorii, altele definitive, dacă nu este posibilă corecţia lor. 
Contraindicații:
-vârsta peste 65 ani (discutabilă);
-afecţiuni hepato-renale ireversibile;
-hipertensiune pulmonară majoră cu rezistenţe arteriale pulmonare ridicate;
-diabet insulino-dependent cu retinopatie;
-embolie pulmonară acută;
-infecţii acute (pot fi agravate prin tratament imunosupresiv);
- infarct pulmonar recent;
- toxicomanii;
- neoplasmul;
- serologie HIV pozitivă;
- hepatită tip B - sero-pozitivă;
-hepatită cronică - ciroza hepatiă avansată;
- boii vasculare periferice grave;
- obezitate morbidă;
-afecţiuni psihice grave, necontrolabile;
- boli de colagen grave;
- osteoporoză severă;
- boală ulceroasă activă
Evaluarea clinică şi paraclinică a acestor bolnavi trebuie să fie completă pentru a confirma indicaţia de transplant pentru afecţiunea cardiac respectivă, pentru a descoperi eventualele contraindicaţii şi pentru a aprecia urgenţa operaţiei. Pacientul candidat la transplant este trecut pe lista de aşteptare sub urmărire medicală în ambulatoriu sau prin spitalizare. Se face tratamentul medical al insuficienţei cardiace stadiul IV NYHA cu: diuretice, vasodilatatoare (inhibitori de enzime de conversie), glicozizi digitalici (Digoxin), anticoagulare orală (Trombostop, Sintrom Coumadine,  Warfarine etc), antiaritmice şi beta-blocanţi în unele circumstanţe. În caz de agravare sub tratament oral ambulatoriu, se continuă în spital cu amine vasoactive (Dopamina, Dobutamina). În centre bine dotate se apelează la asistenţa ventriculară mecanică sau cord artificial implantabil.

Cancerul ovarian - simptome, diagnostic și tratament

Majoritatea femeilor cu neoplasm ovarian nu au antecedente familiale de boală, însă cu toate acestea, o femeie este mai predispusă la boală dacă mama sau sora ei a avut cancer ovarian, mamar sau uterin; cu cât mai multe rude sunt afectate,  cu atât mai mare riscul.
Cauze
Femeile care au avut copii puţini sau deloc, care au întârziat sarcina până după varsta de 30 de ani sau care au avut probleme de concepţie sunt de asemenea supuse unui risc mai mare de cancer ovarian. Cele care au mai mulţi copii, care şi-au alăptat copiii la sân sau cele care folosesc pilule contraceptive au un risc  scăzut.
Studiile existente sugerează că o femeie, cu cât consumă mai multe grăsimi saturate, cu atât este supusă unui risc mai crescut de cancer ovarian. Multe alimente cu un conţinut ridicat de grăsimi conţin estrogen şi toate stimulează producţia naturală de estrogen.  S-a demosnstrat de asemenea că în majoritatea cazurilor, nivelul anormal de estrogen din organism stimulează instalarea cancerului ovarian.
Simptome
tulburări digestive – indigestie uşoară, balonare, senzaţie de plenitudine sau pierderea apetitului;
diaree, constipaţie sau nevoia frecventă de urinare;
dureri abdominale sau lombare;
sângerare vaginală între menstre sau în perioada menopauzei; 
Diagnostic
Examenul ginecologic anual ajută la detectarea precoce a cancerului ovarian. Dacă este suspectată o tumoră ovariană, medicul va recomanda o ecografie transvaginală, analize de sânge şi alte investigaţii corespunzătoare.
Tratament şi profilaxie
În mod firesc, tratamentul cel mai indicat este cel chirurgical, constând în extirparea ovarelor.
În cazul femeilor tinere care prezintă tumoră doar la un ovar şi îşi doresc copii se extirpă doar ovarul afectat. Prognosticul unei paciente depinde de existenţa ţesutului canceros restant şi de modul în care poate răspunde la tratamentul de urmărire. Multe paciente sunt supuse chimioterapiei, ce poate prelungi supravieţuirea şi poate conduce la vindecare.
Cum puteţi preveni cancerul ovarian
Menţinerea unui sistem imunitar sănătos este importantă pentru pacientele cu risc crescut de cancer. Faceţi mişcare în mod regulat, dormiţi suficient şi furnizaţi-vă vitamine şi minerale esenţiale mâncând fructe şi legume proaspete.
În funcţie de etapa din viaţa dumneavoastră în care vă aflaţi, ar trebui să discutaţi cu medicul ginecolog sau de planning privind avantajele şi dezavantajele utilizării pilulelor contraceptive sau substanţe de substituţie hormonală.
Dacă în familie s-au înregistrat cazuri de cancer ovarian cereţi sfatul medicului pentru efectuarea investigaţiilor corespunzătoare depistării. Astfel, la femeile cu risc extrem de mare, medicul poate recomanda extirparea ovarelor ca măsură preventivă.


Recuperarea cardiovasculară post by-pass aorto-coronarian

By-pass-ul aorto-coronarian oferă posibilitatea unei revascularizări complete şi tratarea unei eventuale insuficienţe mitrale acute şi presupune şuntarea arterelor coronare native obstruate sau cu stenoză avansată, care nu pot fi abordate prin angioplastie şi montare de stent.
By-pass-ul aorto-coronarian creşte supravieţuirea la pacienţii cu afectare predominantă a trunchiului coronarei stângi, boală trivasculară şi disfuncţie marcată a ventriculului stâng precum şi la unii pacienţi cu boală bivasculară.
Scopul intervenţiei de by-pass aorto-coronarian
Revascularizarea miocardică chirurgicală are ca scop (ideal) rezolvarea ischemiei şi a simptomatologiei anginoase, prelungirea duratei de viaţă, prevenirea infarctului acut de miocard, menţinerea funcţiei ventriculare stângi şi ameliorarea toleranţei la efort.
O serie de studii efectuate pe un număr mare de pacienţi au comparat rezultatele diferitelor strategii terapeutice aplicate la diferite grupe de pacienţi coronarieni. Au putut fi determinate astfel beneficiile relative ale tratamentului medical, angioplastic sau chirurgical. Rezultatele acestor studii sunt folosite pentru a stabili care pacienţi beneficiază cel mai mult de pe urma revascularizării miocardice chirurgicale.
Starea post  by-pass aorto-coronarian este caracterizată prin prezenţa unor depresii importante a centrilor respiratori prin analgezie profundă, de perturbarea termoreglării prin hipotermie indusă de circulaţia extracorporeală şi de instabilitatea hemodinamică.
Recuperarea cardiovasculară vizează efectuarea:
-         exerciţiilor de respiraţie;
-         exerciţiilor de mobilizare uşoară a toracelui şi membrelor;
-         exerciţii la bicicleta ergometrică;
-         activităţilor obişnuite.
Pacientul cu boală coronariană are o capacitate de efort scăzută din cauza sedentarismului vieţii anterioare, recomandărilor de reducere a efortului fizic şi a faptului că pacientul consideră activitatea fizică factorul declanşator al suferinţelor sale. Perioada de spitalizare trebuie să modifice această atitudine nepotrivită faţă de efortul fizic, redând încrederea în forţele proprii.
Astfel, în perioada postoperatorie se indică:
ziua 1- detubarea, mobilizarea membrelor;
ziua 2- efectuarea mişcărilor respiratorii aşezat pe marginea patului, mers prin cameră;
ziua 3- mers pe culoar însoţit;
ziua 4- mers pe culoar neînsoţit;
ziua 5- efectuarea unor exerciţii simple;
ziua 6- urcarea unui palier de trepte;
ziua 7- urcarea unui etaj;
         După externare, pacienţii trebuie să efectueze  o perioadă de antrenament timp de 3-4 săptămâni, ce le permite revenirea la autonomie.



Diagnosticul imagistic în oncologie

Dezvoltarea tehnicilor moderne de imagistică a permis ameliorarea considerabilă a depistării tumorilor în organele abdomino-toracice sau la nivelul sistemului nervos central. În acelaşi timp, nici un examen imagistic (computer tomografie, scintigrafie, ecografic sau rezonanţă magnetică nucleară) nu permite altceva decât interpretarea unor imagini dintre care nici una nu înlocuieşte examenul anatomo-patologic, pentru stabilirea diagnosticului de cancer.
De asemenea, odată diagnosticul de cancer confirmat, imagistica joacă un rol important în definirea extensiei tumorale locale, regionale şi metastatice, anomaliile identificate fiind foarte sugestive pentru a fi considerate metastaze (imagini lacunare osoase şi hepatice, imagini rotunde pulmonare, adenopatii limfatice sau tomo- densitometrice etc.), fără a necesita adeseori biopsierea pentru confirmare histologică.
În sfârşit, tehnicile de abord bioptic sau citologic se conjugă cu imagistica pentru efectuarea de prelevări bioptice ghidate din organele profunde, în vederea diagnosticului.
Performanţa diferitelor tehnici imagistice este diferenţiată în funcţie de zona explorată:
  • computer tomografia şi examenul în rezonanţă magnetică nucleară (RMN) constituie explorările de elecţie ale: toracelui, encefalului şi ariei ganglionare lombo-aortice;
  • ecografia este utilizată ca primă intenţie în explorarea hepatică şi abdominală viscerală;
  • examenele scintigrafice sunt esenţiale în: explorarea scheletului, căutarea metastazelor osoase sau tiroidiene prin evidenţierea tulburărilor de fixare ale radioizotopilor.

Diagnosticul oncologic comportă mai multe etape succesive, strâns corelate unele cu altele, în cursul cărora recursul la mijloacele imagistice este frecvent. În acelaşi timp, la momentul fiecărei etape, alegerea mijloacelor imagistice utile diferă în funcţie de sediul de organ, tipul de tumoră în cauză, extensia sa clinică şi altele. Utilizarea unei tehnici imagistice ca element diagnostic al unei boli asimptomatice (de exemplu mamografia bilaterală) nu este justificată decât dacă rezultatele sunt strâns corelate cu cele ale biopsiilor ulterioare, iar rezultatele servesc la vindecare după tratament.
Mijloacele diagnostice invazive
Obţinerea certitudinii prezenţei malignităţii pe baza examenului histopatologic adică confirmarea prezenţei cancerului este un principiu de bază al îngrijirii pacientului cu cancer.
Diagnosticul de cancer este marcat de responsabilitate şi caracterul de certitudine trebuie asigurat obligator.
Din acest motiv, diagnosticul iniţial de cancer trebuie numai rareori să fie bazat exclusiv pe o biopsie cu ac fin ce obţine numai o confirmare citologică.
Asigurarea unui diagnostic este ameliorat de capacitatea examinatorului de a alege un ţesut adecvat. De exemplu, un diagnostic de limfom nu este satisfăcător decât în urma biopsiei ganglionare, iar materialul de aspiraţie (citologic) este inadecvat. Utilizarea unui examen citologic este numai rareori satisfăcător, ca evidenţă a bolii maligne (de exemplu: în cancerele mamare local- avansate, unde secvenţa chirurgicală nu este prima). Principiul de certitudine a bolii maligne se va aplica şi în cazul recidivelor tumorale ale unui cancer, anterior în remisiune.
Principiul confirmării prezenţei bolii maligne în cazul bolii recidivate este valabil ca şi în cazul diagnosticului bolii primare. Prezenţa unui al doilea sediu de malignitate trebuie diferenţiat de un cancer primar, în special când survine la distanţă în timp de primul cancer.
Apariţia a două sau mai multe cancere la un individ (sincrone sau metacrone), deşi excepţională, este posibilă, în special când există mai mulţi factori de risc prezenţi. În ciuda consistenţei şi a evidenţei clare a datelor furnizate de datele examenului clinic şi a mijloacelor imagistice pentru o leziune într-un cancer avansat, cea mai sigură modalitate de confirmare este practicarea unei biopsii. Dacă o leziune suspectă este detectată prin examinarea fizică sau altă tehnică imagistică (radiologică sau ecografică).


Spondiloza cervicală – Tratament farmacologic, disc artificial sau grefă osoasă?

Spondiloza cervicală constă în modificări degenerative la nivel de discuri intervertebrale şi de anulus, precum şi formarea de osteofite care îngustează canalul cervical, determinând radiculopatie şi uneori mielopatie.
Etiologie
La degenerarea cartilajului articular pot contribui o serie de factori mecanici, traumatici, infecţioşi, metabolici, care acţionează pe fundalul unor predispoziţii genetice. Toţi aceşti factori contribuie, într-un fel sau altul, la alterarea reţelei de colagen, care leagă moleculele de proteoglicani, la scăderea activităţii de sinteză a condrocitelor şi la apariţia unor modificări structurale, aşa cum ar fi înlocuirea cartilajului hialin cu un cartilaj fibros, apariţia unor osteofite marginale şi fibroza capsulei articulare.
În funcţie de posibilităţile de identificare a factorilor patogeni, boala artrozică poate fi primară, sau idiopatică, în care factorii patogeni sunt mai greu de identificat şi secundară unor traumatisme, infecţii, inflamaţii, tulburări endocrine, sau tulburări de metabolism.
Existenţa unei îngustări congenitale a canalului cervical creşte riscul de spondiloză cervicală. Dacă măduva spinării suferă o compresie, se dezvoltă, în mod obişnuit, mielopatie progresivă şi un mers spastic.
Manifestari clinice
Manifestările din boala artrozică debutează lent, cu dureri articulare, ce apar de obicei după un efort fizic şi cedează la repaus. Durerea poate fi influenţată şi de factori climatici, meteorologici, de frig şi de umezeală. Unii bolnavi au dureri nocturne. Majoritatea bolnavilor au o redoare articulară ce nu durează mai mult de 10-15 minute.
Artroza coloanei cervicale  poate determina durere cervicală ce iradiază occipital, în umeri şi în braţe. Artrita sau alte condiţii patologice ale coloanei cervicale superioare pot determina cefalee în regiunea occipitală (inervată de rădăcinile nervoase C2–C4).   
Poate predomina durerea, însoţită de semne radiculare la nivelul dermatomului cel mai afectat, de obicei între C5 şi C6 sau C6 şi C7.
Compresia rădăcinii la nivelul foramenului determină slăbiciunea braţului şi atrofie cu pierderea segmentară a reflexelor. Compresia medulară determină hiperreflexie, creşterea tonusului muscular, deficienţe ale sensibilităţii vibratorii şi reflex plantar în extensie.
Dacă apar semne de compresie radiculară sau medulară se indică efectuarea de RMN şi de teste electrodiagnostice (de exemplu electromiografie, potenţiale somatosenzoriale evocate). Radiografiile de coloană, în special cele cu incidenţă oblică pot vizualiza modificări degenerative, constând în prezenţa de osteofite şi îngustarea spaţiilor intervertebrale, aceste modificări nefiind însă nici sensibile, nici specifice.
Dacă diametrul sagital al canalului medular este mai mic de 10 mm, riscul de compresie medulară este mai mare. Ocazional, semnele pot diminua sau se pot stabiliza în mod spontan.
Tratament

Consimţămantul medical informat-de la necesitate la lege

Consimţămantul medical informat
   -necesitate în practica medicală de actualitate
         Consimţămantul medical informat a apărut din nevoia de a elimina vulnerabilitatea relaţiei medic-pacient, prin implicarea directă a bolnavului în ceea ce priveşte decizia terapeutică.
        Principala problemă este legată de capacitatea bolnavului de a da un consimţămant informat în legătură cu tratamentul la care va fi supus, ce-l fac apt de a înţelege acţiunea sau inacţiunea precum şi consecinţele deciziei, capacitate condiţionată de: discernamant, grad intelectual,  grad profesional şi mediu social.
         Pacientul are dreptul de a fi informat asupra stării sale de sănătate, a intervenţiilor medicale propuse, a riscurilor potenţiale ale fiecărei proceduri, a alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuării tratamentului şi nerespectării recomandărilor medicale.
        Informaţiile trebuie exprimate pacientului într-un limbaj respectuos, pe înţelesul acestuia cu asigurarea că nu mai există semne de întrebare.
Consimţămantul  informat  
- dreptul la sănătate prin informare corectă
Pacientul are dreptul de a fi informat asupra
  • stării sale de sănătate
  • intervenţiilor medicale propuse
  • riscurilor potenţiale ale fiecărei proceduri
  • alternativelor existente la procedurile propuse
  • asupra neefectuării tratamentului şi nerespectării recomandărilor medicale.
Informaţiile trebuie date pacientului
  •  limbaj respectuos
  • explicit
  • complet
  • asistat
 Consimţămantul  informat
           -privind intervenţiile chirurgicale
Pacientul are dreptul de a refuza o intervenţie chirurgicală asumându-şi, în scris, răspunderea pentru decizia luată.
Responsabilitatea medicului este de a explica pacientului consecinţele refuzului aplicării actului medical
 Există astfel două paliere informative care se doresc a fi cat mai complete şi detaliate: primul vizează antecedentele personale fiziologice şi patologice, pe care pacientul trebuie să le aducă la cunoştinţa medicului, iar cel de-al doiea este legat de intenţiile medicale pe care medicul le comunică bolnavului.
 Consimţămantul  informat
           - obţinut prin educaţie medicală
Educaţia medicală a populaţiei poate reprezenta un adevărat caştig în relaţia medic-pacient, însă nu trebuie omise informaţii care trebuie furnizate pacientului sau aparţinătorilor de drept ai acestuia, care validează consimţămantul la tratament.
Indiferent de standardul pacientului, se apreciază că medicul este singurul în măsură să stabilească demersul legat de starea de boală, analizand toate variantele unei acţiuni sau inacţiuni medicale, lui revenindu-i decizia după informarea prealabilă a celor implicaţi.
 Consimţămantul  informat
           -neadecvat, poate îndreptăţi pacientul la obţinerea de daune
Informarea deficitară, cu lacune sau omiterea expunerii unor situaţii probabile ce ar putea schimba decizia terapeutică poate aduce prejudicii medicului prin acuzare de malpraxis, chiar dacă rezultatul este un succes.
Sunt situaţii limită, în care decizia privind tratamentul medical trebuie luată imediat, în lipsa consimţămantului.
Una dintre aceste situaţii este legată de urgenţele medicale cu risc vital, iar alta ar fi acutizarea unei tulburări psihice care a dus la abolirea discernămantului. În aceste două situaţii, lipsa consimţămantului este acceptată cu condiţia ca medicul să urmărească, prin demersurile sale medicale, binele pacientului.
 Consimţămantul  informat
           - oferă dreptul la confidenţialitate
Fiecare pacient are dreptul la confidenţialitatea informaţiilor privind starea sa de sănătate, diagnosticul stabilit şi metodele de tratament, dar şi la respectarea intimităţii pe parcursul desfăşurării examinărilor, consultaţiilor şi tratamentelor medicale şi chirurgicale.
De asemenea, toate informaţiile privind starea pacientului, rezultatele investigaţiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confidenţiale chiar şi după decesul acestuia.
 Dacă pacientul şi aparţinătorii sunt informaţi corect printr-un dialog deschis, luarea deciziilor şi consimţămantul medical informat sunt de succes.




Anevrismele intracraniene -diagnostic si tratament

Anevrismele intracraniene sunt dilataţii patologice ale arterelor cerebrale, pereţii lor fiind alcătuiţi din intimă, medie şi adventice şi ieşind în afara conturului vasului, iar interiorul dilataţiei existând un tromb mural de mărime variabilă. Majoritatea sunt formate din timpul vieţii intrauterine, mărindu-se şi evoluând treptat de-a lungul vieţii. Ele se transformă aterosclerotic.

 Etiologie
Factorii care predispun la formarea anevrismelor sunt stresul hemodinamic şi prezenţa vaselor în spaţiul subarahnoidian unde ţesutul de susţinere este foarte redus. Ele se dezvoltă de obicei în puncte maxime de stres vascular, adică la nivelul curburilor vaselor şi în unghiurile de ramificaţie.

 Simptomatologie
Tabloul clinic este dominat de sindromul meningean însoţit de semne de hipertensiune intracraniană (cefalee, redoarea cefei, greaţă şi vărsături). În funcţie de amploarea hemoragiei mai pot apare creşteri brutale ale tensiunii arteriale, modificări de ritm cardiac, modificări ale traseelor electrocardiogramei, aceste efecte fiind explicate de revărsarea brutală în torentul sanguin a catecolaminelor. Anevrismele pot să se prezinte clinic şi prin rupturi minore apărute înainte de o ruptură majoră, printr-o serie de semne clinice sugestive: pareze de nervi cranieni, crize de cefalee unilaterale, pierdere tranzitorie a vederii, nevralgii faciale, crize comiţiale.
Stresul de orice fel, modificarea posturii şi efortul fi zic accentuează simptomele şi reprezintă de cele mai multe ori cause favorizante ale rupturii.

Tratament
După ce se confirmă ruptura anevrismului, pacientului i se administrează un tratament medical care să diminueze riscul sângerării. Acesta include şi repausul strict la pat, cu capul ridicat. Activitatea bolnavului trebuie să fie minimă. Tensiunea arterială este atent controlată pentru a menţine sistolica sub 150 mmHg. Urmărirea atentă este necesară pentru a observa semnele presiunii intracraniene crescute, care poate fi produsă de o hidrocefalie tardivă. Se începe administrarea de anticonvulsivante pentru a face profilaxia convulsiilor.
Tratamentul definitiv al anevrismului este reprezentat de disecţia microchirurgicală şi închidere, plasând un clip metalic la nivelul colului anevrismului prin intermediul unei craniotomii.

Transplantul hepatic de la donator cadaveric

TRANSPLANTAREA „SPLIT-LIVER”

BI-PARTIȚIA GREFONULUI HEPATIC CADAVERIC

Bi-partiţia grefonului hepatic recoltat de la un donator cadaveric este o procedură chirurgicală spectaculoasă, menită să asigure efectuarea transplantului la doi receptori, de obicei fiind vorba de un copil şi un adult. În Europa, procedeul s-a implementat cu mai mare succes decât în America de Nord, datorită unui sistem mai flexibil al alocării grefoanelor, care lasă marilor centre de transplant libertatea de a optimiza corespondenţa dintre dimensiunea grefonului şi gravitatea stării de sănătate a potenţialului receptor aflat pe lista de aşteptare. De aici şi experienţa mai mare a centrelor din Europa Occidentală în aplicarea acestei proceduri complexe.
Bi-partiţia unui ficat cadaveric, realizată chirurgical în afara corpului (ex situ), a fost raportată de Broelsch  şi simultan de Bismuth. Primii beneficiari au fost copiii, iar primele serii au fost comunicate în 1989 si 1990 de aceiaşi autori din Paris respectiv Hanovra. Iniţial au existat numeroase dificultăţi tehnice, dar perfecţionarea şi acurateţea disecţiei a încurajat amploarea prelevării de grefoane hepatice parţiale pentru receptori copii, de la donatori adulţi în viaţă. Tehnica s-a îmbunătăţit simţitor în anii următori, odată cu introducerea colangiografiei şi a arteriografiei pe masa de pregătire a grefonului.

Managementul procedurii chirurgicale
Pregătirea split-ului se realizează, ca şi în cazul ficatului întreg, ex situ, pe o masă de operaţie situată alături de sala în care se va realiza transplantul, de obicei cel pentru adult, de către o parte a echipei de transplant. Ficatul cadaveric întreg soseşte învelit în 3 saci de plastic introduşi unul în altul, înconjurat de cuburi de gheaţă. Se scoate ficatul şi se lasă în imersie într-un vas cu soluţie refrigerată UW, protejat de o pungă de plastic, în jurul căreia se aşează cantităţi mari de gheaţă. În continuare, folosind instrumente foarte fine şi evitând manevrele exagerate cu mâna şi cu instrumentele, se eliberează ficatul de tot ţesutul grăsos care-l înconjoară, cu excepţia ligamentului rotund, care va servi în continuare drept reper şi pentru tracţiune.
Se eliberează elementele anatomice (VCI, trunchiul venei porte, artera hepatică cu trunchiul celiac, canalul coledoc) de ţesutul grăsos înconjurător, evidenţiindu-se toate vasele colaterale aferente acestora, pentru a fi ligaturate.
Se suturează cu fir vascular eventualele breşe evidenţiate la nivelul pereţilor venoşi sau arteriali, reperarea acestora făcându-se injectând sub presiune lichid cu o seringă. Se disecă atent hilul hepatic pentru evidenţierea exactă a ramurilor portale, arteriale şi biliare drepte şi stângi.
O atenţie particulară se acordă arterei hepatice, care poate avea mai multe variante anatomice (artera hepatică stângă din gastrica stângă, artera hepatică dreaptă din artera mezenterică superioară), în aşa fel încât să se asigure fiecărui fragment hepatic rezultat un vas arterial de calibru satisfăcător pentru viitoarea anastomoză.
Dacă partiţia s-a făcut în sensul unui hemificat drept extins şi al unui sector lateral stâng pediatric, VCI rămâne intactă pe faţa posterioară a hemificatului drept extins. După suturarea eventualelor breşe din peretele venos sau ligatura unor colaterale, orificiile superior şi inferior ale VCI sunt suturate cu câte un surjet dus-întors de Prolene 4-0. VCI se despică longitudinal cu foarfeca pe o distanţă de cca 4 cm, în vederea anastomozei cavo-cave.

Tratamentul pleureziei tuberculoase - Scheme de tratament

Pleurezia tuberculoasă reprezintă acumulare de  lichid  în cavitatea pleurală ca rezultat al localizării  de leziuni  specifice  tuberculoase la acest nivel; este  o formă de TBC extrapulmonară ocupând  locul doi  ca frecvenţă după adenopatia  TBC.
Obiectivele principale ale tratamentului  se referă la: resorbţia rapidă a lichidului, prevenirea sechelelor şi a determinărilor tuberculoase pulmonare sau în alte  organe şi asigurarea unei funcţii pulmonare normale.
Mijloacele terapeutice prin care se realizează obiectivele tratamentului sunt: medicaţia tuberculostatică, kineziterapia şi uneori puncţia evacuatorie.
Fiind vorba de o manifestare  tuberculoasă,tratamentul tuberculostatic se impune fiind elementul terapeutic principal. Tratamentul pleureziei serofibrinoase nu diferă ca schemă şi mod de aplicare faţă de cel al tuberculozei pulmonare active, urmărind vindecarea cât mai rapidă a focarelor tuberculoase, pleurale, pulmonare sau extrapulmonare.
La noi în ţară, tratamentul se administrează strict supravegheat după scheme stabilite de Programul Naţional de Luptă Contra Tuberculozei, durează şaşe luni, două luni zilnic alcătuit dintr-o schemă ce conţine patru tuberculostatice (izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă, etambutol, aceasta numindu-se faza intensivă) după care se continuă încă patru luni cu două tuberculostatice (izoniazidă, rifampicină) administrate  de trei ori pe saptămână aceasta purtând denumirea de fază de continuare.
Medicamentele  antituberculoase folosite  în tratarea pleureziei sunt cele din linia întâi:
-majore: izoniazida (H,HIN), rifampicina (R,RMP)
-de asociere: pirazinamida (Z,PZM), etambutol(E,EMB), streptomicina(SM)
  •  Izoniazida (H,HIN) este cel mai întrebuinţat tuberculostatic. Se administrează de obicei oral sub  formă de comprimate, doză 5-10  mg/kg corp, dar şi intramuscular sau intravenos (fiole de 10 ml,5%)
  •  Rifampicina (R,RMP) se prezintă sub formă de capsule  de 0,150 g şi 0,300 g, doza 10-15 mg/kg corp, adică 450-600 mg /24 h.
  •  Etambutolul(E,EMB)  este tuberculostatic şi bacteriostatic, se găseşte sub formă de comprimate a 0,250 g  şi 0,400g doza 20-25mg/kg corp/zi.
  •  Pirazinamida (Z,PZM) se găseşte sub formă de comprimate  a 0,500 g, doza fiind de  2,5-3 g/zi.
  •  Streptomicina (SM) se administrează  în doze de  1g/zi intramuscular.

Regimurile standard de tratament antituberculostatic conform    Programului Naţional de Luptă Contra  Tuberculozei sunt:
-regimul I se aplică pentru cazurile noi din două luni tratament cu HRZE 7/7 la care se adaugă 4 luni HR 3/7.
-regimul II se aplică  pentru retratamente format din două luni tratament cu HRZES 7/7,o lună tratament  cu HRZE 7/7 şi cinci luni HR 3/7.
-regimul igieno-dietetic: repaus la pat, dietă hiperproteică, hipercalorică, cură de altitudine.
Kineziterapia corect aplicată poate avea o eficacitate mare între prevenirea sechelelor anatomice şi funcţionale.Mişcarea activează circulaţia, accelerează resorbţia lichidului şi previne fixarea pleurelor prin simfizare. Kineziterapia se începe  imediat ce fenomele acute s-au remis şi resorbţia lichidului este evidentă. Ea constă în mişcări care au ca obiectiv reeducarea musculaturii respiratorii, constând în mişcari profunde de respiraţie, respiraţie abdominală, flectarea trunchiului spre partea sanatoasă, suflarea cu un pai într-un pahar cu apă.
În faza iniţială, acută este nevoie de  un tratament simptomatic, simptomul dominant fiind durerea, se impune administrarea de analgezice clasice sau chiar opiacee  în cazuri  deosebite. Administrarea de antitusive are ca obiectiv principal sedarea durerii. Dispneea datorată acumulării unei cantităţi importante de lichid nu poate fi combătută decât prin puncţie evacuatorie.
Puncţia evacuatorie reprezintă un gest terapeutic  şi trebuie efectuată cât mai precoce. Când cantitatea de lichid este mare, se extrage lichid până când pacientul începe să  tuşească sau să  prezinte senzaţia de  constricţie toracică.


Formular de contact

Nume

E-mail *

Mesaj *