Traumatismele hepatice - management chirurgical

Traumatismele hepatice survin în 15% din traumatismele abdominale în statisticile din Romania. Atât dimensiunile, cat şi localizarea sa sub rebordul costal drept, il fac susceptibil de a fi lezat în contuziile şi plăgile abdominale.

Managementul leziunilor traumatice hepatice a evoluat foarte mult în ultimii ani. Progresele aparaturii de investigaţie imagistică ne permit în momentul de faţă un diagnostic mai rapid și mai exact al leziunilor precum si posibilitatea unei decizii corecte şi argumentate în favoarea unei intervenţii chirurgicale sau a unui tratament conservator.

  Computer tomografia a devenit rapid investigaţia de elecţie în evaluarea traumatismelor abdominale închise la pacienţii stabili hemodinamic precum şi în unele cazuri selecţionate de traumatisme penetrante ale regiunilor lombare. Pacienţii cu traumatisme abdominale penetrante şi cei cu instabilitate hemodinamică beneficiază de laparotomie exploratorie.

Mai mult de două treimi (70%)  din pacienţii cu leziuni hepatice traumatice, ajung la spital hipotensivi sau în şoc hemoragic şi traumatic. Acestor bolnavi li se aplică protocoalele de resuscitare de bază (Basic Life Suport) şi avansată (Advanced Trauma Life Support). Controlul hemoragiei interne este o parte integrantă a resuscitării. Aceasta se realizează pe masa de operaţie , pentru ca oricând să se poată decide intervenţia chirurgicală de urgenţă.

Management chirurgical

Calea de abord preferată la pacienţii traumatizaţi este celiotomia mediană care poate permite ulterior transformarea în sternotomie sau toracofrenolaparotomie în vederea expunerii atriului drept, venei cave inferioare, venelor hepatice. În funcţie de aspectul intraoperator se va opta pentru diferite tehnici chirurgicale.

Evident, hemostaza este obiectivul primordial şi imediat al intervenţiei, prognosticul imediat al pacientului fiind în stransă legatură cu posibilitatea îndeplinirii acestui deziderat. Primul lucru recomandabil de făcut este aplicarea de patru câmpuri moi în cele patru cadrane, în scop hemostatic, tamponament ajutat eventual şi de compresia făcută de mâinile chirurgului. Odată echilibrul hemodinamic restabilit, cele două câmpuri din cadranele inferioare se scot si se face hemostază, iar dacă există si leziuni intestinale acestea se rezolvă temporar, fie prin aplicarea unor clampe, fie printr-un surjet rapid. Apoi se scoate câmpul din cadranul superior stâng şi se evaluează o eventuală leziune de splină, caz în care fie se face splenectomie, fie se clampează hilul splinei temporar cu un clamp vascular pentru a reduce sângerarea. În final se scoate câmpul din cadranul superior drept şi se evaluează leziunea hepatică.