Canalul arterial persistent - diagnostic și tratament

Canalul arterial persistent

Canalul arterial persistent. Prin canal arterial persistent (CAP), se înţelege menţinerea permeabilităţii acestuia din timpul perioadei fetale şi în perioada de după naştere. Malformaţia reprezintă 15-17% din totalul cardiopatiilor congenitale.

În normă închiderea fiziologică a CAP are loc în primele 10-15 ore după naştere sau pe parcursul următoarelor zile. În normă obliterarea CAP are loc la sfârşitul lunii a doua de viaţă şi majoritatea autorilor sunt de părerea că acest proces  se termină la a treia lună de viaţă.

Istoric. Primele cunoştinţe despre CAP sunt menţionate de Galen (sec II. e.n.), deşi denumirea îl poartă în cinstea medicului italian Leonardo Botallo. Primul diagnostic clinic aparţine chirurgului rus Buialsky. Prima operaţie constând dintr-o ligatură care a fost efectuată cu succes de Gross (SUA) în a. 1938.

Anatomia patologică: Canalul arterial reprezintă  o formaţiune anatomică extrapericardiacă, de forma unui con cu baza la aortă, unind porţiunea iniţială a arterei pulmonare stângi cu porţiunea descendentă  a aortei.

Canalul arterial permeabil poate fi solitar sau asociat cu alte malformaţii congenitale ca: stenoza arterei pulmonare, atrezia arterei pulmonare, tetralogia Fallot, atrezia tricuspidă, transpoziţie de vase mari, când el are un rol compensator.

Funcţional, rolul CAP în perioada vieţii intrauterine este de a deriva sângele oxigenat matern (provenit din circulaţia placentară direct în ventriculul drept), prin artera pulmonară spre aortă, de unde trece în circulaţia sistemică. Ea ocoleşte deci plămânii, care nu respiră în această perioadă. În ceea ce priveşte obliterarea lui, aceasta poate fi normală sau anormală. Se presupune că obliterarea normală ar fi produsă de contracţia fibrelor netede din pereţii canalului care ar fi declanşată de scăderea rezistenţei pulmonare, ca urmare a destinderii plămânilor, în timpul primelor mişcări respiratorii.

Închiderea anormală a canalului poate avea loc prematur, în viaţa intrauterină. În acest caz, se declanşează respiraţii spontane intrauterine, urmate de aspiraţie de lichid amniotic şi deces intrauterin.

Fiziopatologie. În viaţa fetală, CAP permite trecerea sângelui din artera pulmonară în aortă. Circuitul este determinat de presiunea pulmonară crescută, care scade după naştere în favoarea celei sistemice. Prin creşterea progresivă a presiunii sistemice (este de 6-7 ori mai mare) obliterarea poate fi oprită, realizându-se un şunt aorto-pulmonar cu caracter sistolo-diastolic hemodinamic corespunde unei fistule arterio-venoase. Debitul pulmonar este mult crescut , scade irigarea sistemică periferică cu suprasolicitarea  compartimentelor stângi ale cordului şi secundar a ventriculului drept. Prin contracţia permanentă a vaselor mici din circuitul mic  se instalează fibroza arteriolo-caplilară care duce la instalarea hipertensiunii pulmonare. Creşte totodată presiunea diastolică în  artera pulmonară, ceea ce determină egalizarea presiunii diastolice cu cea din aortă, care clinic se manifestă printr-o perioadă silenţioasă stetacustică. În final urmează inversare şuntului dinspre artera pulmonară spre aortă, cu hipertensiune pulmonară  avansată  care clinic se manifestă prin apariţia cianozei.

Simptomatologia  este condiţionată de dimensiunile canalului, mărimea şuntului şi de prezenţa insuficienţei cardiace.

Clinic: apare astenia , paloarea tegumentelor, la sugari-  dispnee la efort în timpul alăptării, rareori CAP comprimă nervul laringean inferior care poate provoca afonia. În caz de HTP apare “ghebul cardiac”, pulsul este accelerat şi înalt.

La palparea zonei precordiale, se simte un freamăt în spaţiul al II-lea intercostal stâng. La percuţie- aria matităţii cardiace este mărită discret.

La auscultaţie se aude un suflu sistolo-diastolic în spaţiul al II-lea intercostal stâng, cu caracter dur , rugos şi continuu “zgomot de tunel”, dedublarea zgomotului II la artera pulmonară. În caz de cianoză se observă prezenţa unei supraîncărcări drepte sau mixte.

ECG: Semne de hipertrofie ventriculară stângă ( şunt stânga –dreapta), iar cu timpul când se instalează HTP- apar semne de hipertrofie ventriculară dreaptă.  Uneori - bloc de ramură dreaptă.

Examenul radiologic: Imaginea radiologică depinde de vârsta bolnavului, de mărimea şuntului. La copii, de obicei lipseşte cardiomegalia pronunţată, iar aspectul plămânilor poate fi normal. La adult persistă întotdeauna o HVS, uneori dilatarea atriului stâng cu dislocarea în sens posterior a esofagului. Trunchiul arterei pulmonare  apare dilatat .

 În caz de asociere  a HTP se decelează hipertrofie ventriculară dreaptă, iar modificările AP descrise sunt înlocuite cu o hipertransparenţă a câmpurilor pulmonare periferice.

Cateterismul cardiac drept se face la copii până la un an cu clinică atipică pentru a exclude HTP, prezenţa viciului asociat, la maturi - pentru a determina gradul dereglărilor hemodinamice.

Sonda se aranjează prin AP stângă şi CAP în aortă, primind forma literei greceşti sigma, semn  de diagnostic sigur. Măsurăm presiunea în circuitul mic (fluxul pulmonar) pentru a determina debitul prin acest canal. Oximetria arată o saturaţie mai mare  de oxigen în artera pulmonară decât în ventriculul drept, cu diferenţa de 10-15 %. Saturaţia de CO2 este mai mare spre   aortă,  în cazul inversării şuntului.

Prognosticul depinde de gradul dereglărilor hemodinamice. El este defavorabil la bolnavii cu HTP avansată care practic sunt inoperabili. Şunturile mari determină insuficienţa cardiacă precoce şi mortalitate sporită. La cei operaţi prognosticul este foarte bun, cu recuperarea totală a capacităţilor  fizice.

Indicaţia operatorie: Se operează toţi purtătorii de CAP, indiferent de volumul şuntului, pentru a preveni insuficienţa cardiacă, şi endocardita bacteriană, fără a se ţine cont de vârsta sau de dimensiunea canalului. Dacă s-a instalat IC, operaţia capătă un caracter de urgenţă, mai ales la copii şi la tineri. Este bine  însă ca operaţia să se facă la vârsta de 4-6 ani.

Contraindicaţii. Nu sunt operaţi bolnavii, care au HTP foarte mare, cu şunt inversat dreapta-stânga şi la care este prezentă cianoza. Bolnavii cu şunt bidirecţional vor fi testaţi la cateterism cardiac.
Curs de chirurgie, Vladimir Hotineanu.

PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ