DIZENTERIA BACILARĂ - DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

1. DEFINIŢIE

Boală infecţioasă acută determinată de infecţia colonului cu shigella, manifestată clinic prin dureri abdominale, tenesme, scaune diareice cu mucus, puroi şi sânge la care se adaugă fenomene toxice generale.

2. ETIOLOGIE

 bacili Gram negativi, imobili, nesporulaţi, aerobi, din genul Shigella, familia Enterobacteriacee; sunt clasificaţi în 4 grupe A, B, C, D, fiecare cu mai multe serotipuri.

3. MANIFESTĂRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Afecţiunea evoluează endemic sporadic sau epidemic, incidenţa la 100.000 locuitori, în anul 1998, fiind de 17,41 în România şi de 13,93 în vestul ţării (morbiditatea declarată nu este reală datorită nediagnosticării tuturor cazurilor).

Epidemiile apar de obicei în colectivităţi de copii, unităţi militare, spitale de bolnavi psihici, penitenciare.

Grupa de vârstă cea mai afectată este 0-5 ani (două treimi din cazuri), cu sezonalitate de vară-toamnă.

4. DIAGNOSTIC POZITIV

4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

1. Incubaţia: 1-7 zile, cu medie de 2-4 zile.
2. Debut: brusc cu colici abdominale, diaree, tenesme, febră, uneori vărsături.
3. Perioada de stare: scaunele devin afecaloide, în cantitate redusă (cât o spută), conţinând mucus, puroi şi sânge. Numărul scaunelor poate ajunge la zeci până la o sută pe 24 ore.

Sindromul dureros abdominal persistă, bolnavul prezintă tenesme (senzaţie imperioasă de defecare, neânsoţită de eliminarea  de materii fecale). La examenul obiectiv se palpează ''coarda colică'', în fosa iliacă stângă.

·         Manifestări generale se pot întâlni febră de 38-39°C, alterarea stării generale, cefalee, uneori semne de deshidratare şi oligurie.

4.2. DIAGNOSTIC DE LABORATOR

            Produse patologice: materii fecale din scaunul emis spontan recoltat într-un vas steril, sub control vizual pe rectoscop sau orb prin sonda Nelaton  din ampula rectală.

Dacă nu este posibilă însămânţarea produsului în aproximativ 30 minute de la recoltare, este recomandat ca recoltorul să fie menţinut într-un lichid de consevare până la laborator (mediul Cary-Blair).

            A. Teste de laborator nespecifice

teste de inflamaţie: VSH uşor accelerată, uneori leucocitoză;

 modificarea valorilor serice ale ureei şi electroliţilor (în stările de deshidratare).

B. Diagnostic bacteriologic

1. Coprocitograma: se evidenţiază polimorfonucleare neutrofile în proporţie de 75-90% la examenul microscopic al materiilor fecale.

 2.Coprocultura

• însămânţarea se face pe medii selective (Istrati-Maitert, Leifson, mediul BTB cu albastru de brom tymol, etc.) şi de diferenţiere.
• identificarea germenului parcurge mai multe etape:
• identificare culturală: coloniile de Shigella flexneri emană un miros acrişor de spermă, uşor de identificat;
• metode serologice: aglutinare cu antiseruri specifice pentru fiecare serotip circulant;
• metode biochimice fermentative.

Coproculturile au rata de pozitivare cea mai mare în perioada acută, rata scăzând pe măsura învechirii bolii, astfel că există posibilitatea ca o singură coprocultură să dea rezultate negative.

În forme clinice suspecte cu coproculturi negative se practică rectoscopia.

  C. Test intradermic cu un extract antigenic de Shigelle (''Dysenterin'') care permite identificarea excretorilor cronici, precum şi a formelor atipice de boală.

4.3. DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici principali

·         Izvorul de infecţie

  bolnavul cu formă tipică şi atipică de boală, contagios în incubaţie1-8 zile, în perioada de stare, în convalescenţă (20-30% din bolnavi)

purtătorii, care pot fi: cronici (1-5% din bolnavi) sau aparent sănătoşi, care apar în focarele de dizenterie (1-5%).

Indicele de contagiozitate este de circa 40-90%.

·         Transmiterea, prin mecanism fecal-oral

• prin contact direct cu bolnavul
• prin contact cu mâinile murdare, cu obiecte contaminate
• prin consum de apă sau alimente contaminate
• prin transport pasiv de către vectori (muşte)

·         Receptivitate

 generală

Doza minimă infectantă este de 200 de germeni.

·         Imunitate

după infecţie, de scurtă durată, posibil îmbolnăviri multiple

postvaccinală, 6-12 luni

Factorii epidemiologici secundari

 naturali de mediu: hipertermia, inundaţiile

 economico-sociali: aglomeraţia, igiena precară, colectivităţile/ biologici: înmulţirea muştelor

Profilaxie şi combatere

1.       Măsuri faţă de izvorul de infecţie

• depistare precoce: epidemiologic, clinic, prin examene de laborator
•  izolarea cazurilor, obligatorie în spitalul de boli infecţioase; se efectuează 2 examene coprobacteriologice, la interval de 3-4 zile, la 48h de la întreruperea tratamentului; dacă culturile sunt negative se externează şi se repetă după 3 luni, dacă sunt pozitive, se reţine în spital, se tratează în continuare cu antibiotice şi apoi se repetă coproculturile (2-3 examene); dacă rămâne pozitiv, va fi externat, dar va fi menţionat ca şi purtător şi dispensarizat.
• declarare, numerică, lunară;  focarele cu peste 5 cazuri vor fi anunţate în ziua depistării,  la compartimentul de epidemiologie local.
• contacţii vor fi supravegheaţi pe perioada de incubaţie maximă (8-10 zile), prin termometrizare zilnică, eventual coproculturi, vor fi scoşi din sectoarele cu risc,  vor fi vaccinaţi sau revaccinaţi.
•  purtătorii: vor fi depistaţi prin coproculturi; toţi foştii bolnavi nu vor lucra timp de 3 luni în sectoarele de alimentaţie publică, aprovizionare cu apă, colectivităţi de copii;

2.  Măsuri faţă de căile de transmitere

 dezinfecţie continuă şi terminală cu produse pe bază de clor

dezinsecţia cu compuşi DDT sau HCH

3. Măsuri faţă de receptivi

imunizarea activă, cu vaccin cu tulpini vii de Shigella flexneri 2A T32, apatogene , 

( VADIZEN), administrat oral în 5 doze de 0,3, 0,6, 0,9, 1,2, 1,5ml (la copilul între 1-7 ani), la interval de 3 zile fiecare şi cu rapel  la 6 luni. Este indicat a se administra în lunile mai-iunie în colectivităţile de copii, de bătrâni, cu morbiditate crescută prin dizenterie, în focarele de dizenterie, sau în situaţii deosebite legate de aprovizionarea cu apă potabilă, inundaţii, etc. Revaccinările pot fi nelimitate, în număr de 2/an. Durata protecţiei este de 4-6 luni. Efecte adverse pot fi: greţuri, vărsături, 1-2 scaune diareice, deobicei la persoane care au mai avut dizenterie.

Acoperirea vaccinală de 10%, reprezintă imunizarea de baraj care conferă o protecţie satisfăcătoare împotriva dizenteriei.

TRATAMENT

• regim dietetic;
• antiseptice şi eubiotice intestinale (Flonivin, Ultralevure, etc);
• antibiotic, conform antibiogramei obţinute după izolarea germenului în coprocultură.