Difteria - diagnostic si tratament

1. DEFINIŢIE

Este o boală infecţioasă acută, transmisibilă, provocată de Corynebacterium diphteriae, care rămâne la poarta de intrare, se multiplică şi determină fenomene locale (edem şi false membrane) şi elaborează o toxină care difuzează în organism, determinând fenomene toxice la distanţă, în diferite organe.

 2. ETIOLOGIE

Corynebacterium diphteriae, bacil Gram pozitiv, cu rezistenţă medie în mediul extern;

 Există 3 tipuri: gravis, mitis, intermedius cu mai multe subtipuri.

 3. MANIFESTĂRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Ca urmare a introducerii imunizării antidifterice, evoluţia acestei boli este sporadică, fără periodicitate, în ultimii  ani nefiind raportat nici un caz de difterie în ţara noastră.

Rămâne totuşi pericolul circulaţiei agentului etiologic în natură, vaccinul oferind protecţie faţă de boală, dar nu şi faţă de infecţie. În ultimii ani, în ţara noastră, nu au mai fost izolate tulpini toxigene de bacil difteric.

 4. DIAGNOSTIC POZITIV

 4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

 Incubaţia: 2-6 zile.

Tabloul clinic este dependent de localizarea şi intensitatea procesului difteric.

Angina difterică

             Debut treptat cu febră moderată care creşte gradat, astenie intensă, greaţă însoţită sau nu de vărsături, anorexie şi/sau nu dureri în gât. Examenul obiectiv evidenţiază roşeaţă de nuanţă închisă, cu exudat opalin care se transformă rapid în false membrane alb-sidefii foarte consistente.

Faza de stare: falsele membrane se extind rapid, în câteva ore cuprind tot faringele, sunt foarte aderente, iar dacă sunt smulse cu penseta lasă o ulceraţie sângerândă cu refacerea membranelor în 24 ore. Falsele membrane sunt constituite din mucoasă faringiană necrozată sub acţiunea toxinei difterice, cu producere  de inflamaţie şi tromboză în submucoasă. Sunt însoţite de edem faringian intens, care se poate exterioriza.

            La examenul obiectiv se constată adenită submandibulară şi laterocervicală cu periadenită şi edem inflamator ce deformează aspectul gâtului (mult îngroşat, moale şi sensibil). A primit numele de ‘’gât proconsular’’.

Concomitent apar semne generale de toxemie: febră 38-390C, greaţă, vărsături, astenie, facies palid, încercănat, puls slab tahicardic, hipotensiune arterială.

Laboratorul evidenţiază leucocitoză (peste 10.000 elemente/mm3) cu neutrofilie şi devierea la stânga a formulei leucocitare; apar chiar şi mielocite.

În caz de afectare renală se constată: oligurie, albuminurie, cilindrurie.

            Evoluţie: angina difterică netratată sau tratată tardiv duce la deces în 40-60 % din cazuri. În general se disting următoarele stadii în evoluţia unei difterii:

 stadiul iniţial, în prima săptămână, pe primul plan fiind leziunile locale şi simptomele şi semnele de toxemie,

 stadiul complicaţiilor cardio-vasculare şi a altor complicaţii, în săptămânile a 2-a şi a 3-a de boală; ‘’timp de latenţă’’ între  acţiunea toxinei şi apariţia manifestărilor clinice.

            Nevritele şi alte complicaţii nervoase pot să apară şi după 3-7 săptămâni de la debut.

La cazurile tratate cu ser antidifteric febra scade în 24 ore, nu se mai extind falsele membrane, care se resorb şi dispar în 3-4 zile.

 Vindecarea clinică nu exclude complicaţiile toxice ulterioare (miocardită, paralizii).

                 Difteria laringiană

(crup difteric)

      Poate fi primară (ca manifestare izolată a difteriei) sau secundară (extinderea procesului de la angina difterică); apare la 20-30 % din cazurile de difterie.

Este mai frecventă la copiii mici cu rezistenţă scăzută printr-o viroză anterioară.

Se manifestă clinic ca o laringită obstruantă.

Debut: febră, disfonie, tuse aspră, spastică, stridor, tiraj, dispnee, accese de sufocare, uneori afonie.

Examenul obiectiv evidenţiază false membrane pe mucoasa epiglotei, glotei şi a coardelor vocale, care sunt inflamate.

Prezintă o evoluţie etapizată, în trei etape, cu durată de câte 1-3 zile:

etapa disfonică: debutează în a 3-5-a zi de boală, cu disfonie, tuse spasmodică, lătrătoare, zgomotoasă, după care vocea şi tusea se sting până la afonie şi apare o uşoară jenă la respiraţie.

Laringoscopia evidenţiază mucoasă epiglotică şi laringiană congestionate, exudat fibrinos care strâmtează glota şi acoperă corzile vocale;

etapa dispneică: apare dispneea constantă, inspiratorie cu cornaj (inspir zgomotos, şuierător), apoi şi expiratorie, cu tiraj, polipnee progresivă, cianoză, accese paroxistice de sufocaţie periodice, agitaţie, anxietate.

Laringoscopia constată obstruarea completă a spaţiului glotic cu predominenţa edemelor.

etapa asfixică: se caracterizeză prin somnolenţă, polipnee superficială, semne de şoc şi encefaloză hipoxică (convulsii, comă), care duce la deces în acces de sufocaţie.

      Procesul difteric se poate extinde de la laringe la întreg arborele traheo-bronşic, realizând traheo-bronşită difterică, cu caracter obstructiv şi eliminarea de false membrane, sub formă de mulaj bronşic.

             Difteria toxică

            Poate apare în oricare localizare şi se însoţeşte de şoc toxi-infecţios, ca urmare a efectelor toxinei şi a reacţiei hiperergice la toxină sau lepine.

   Debutează cu inapetenţă, greţuri, adinamie, agitaţie, insomnie, febră 400C, colici abdominale, cefalee. Falsele membrane se dezvoltă rapid, faringele devine roşu, edemaţiat, apare disfagia.

Localizări rare :rinita difterică: este foarte contagioasă şi se caracterizează prin catar, obstrucţie nazală, adenopatie submaxilară monolaterală, uneori epistaxis, false membrane, secreţie sero-sanguinolentă, care poate eroda narina;

 difterie conjunctivală: catarală, edematoasă, pseudo-membranoasă;

otita difterică;

difterie anală, vaginală;

difterie cutanată.

4.2. DIAGNOSTIC DE LABORATOR: urmăreşte confirmarea diagnosticului clinic de boală şi a stării de purtător prin izolarea şi identificarea bacilului difteric din produsele patologice şi evidenţierea potenţialului toxigen.

Produse patologice: Localizarea cea mai frecventă a falselor membrane o întâlnim la nivelul amigdalelor şi a faringelui. De aici, din straturile profunde ale depozitului se va recolta secreţie cu mai multe tampoane faringiene (3 tampoane).

Pentru purtători se va recolta secreţie nazală cu tampoane flexibile de alginat, cu care se poate pătrunde până pe pereţii posteriori ai nazofaringelui.

Probele se transportă pe medii de transport obişnuite Stuart sau Amies.

Dacă prelucrarea se face după 24 de ore de la recoltare, se însămânţează tampoanele în mediu de îmbogăţire cu telurit, ca de pildă OCST (ou, cisteină, ser, telurit).

            Diagnostic bacteriologic

1.       Examen direct

 Examenul microscopic al secreţiei faringiene nu are valoare diagnostică deoarece bacilul difteric nu poate fi deosebit, pe baza caracterelor sale morfologice, de corynebacteriile comensale, care populează mucoasa respiratorie superioară. Are doar valoare orientativă în cazul în care diagnosticul clinic este evident.

2. Izolarea

Probele recoltate se însămânţează pe geloză sânge şi pe medii selective ce conţin telurit, cum sunt mediul Tindsdale şi Gundel-Tietz. Dacă tampoanele nu au fost introduse iniţial în mediu de îmbogăţire OCST, se însămânţează şi pe mediul Loffler.

3. Identificarea

 Examenul microscopic al coloniilor crescute pe mediul Loffler arată prezenţa corynebacteriilor, care sunt bacili gram pozitivi la limită, drepţi sau uşor curbaţi, cu capete măciucate, grupaţi sau în grămezi cu forme asemănătoare literelor chinezeşti sau majusculelor.

            La examenul microscopic pe preparate colorate Del-Vecchio sau Neisser se evidenţiază granule metacromatice sau corpusculii Babeş Ernst.

  Identificarea de precizie se face prin teste biochimice, dintre care cele mai importante sunt fermentările de zaharuri. Se mai cercetează prezenţa cistenazei, care este pozitivă la bacilul difteric şi a ureazei care lipseşte.

            4.Toxigeneza se verifică prin metode biologice, ''in vivo'' pe cobai (boala experimentală) şi ''in vitro'' prin metoda dublei difuzii în gel pe mediu Elek (geloză cu ser de bou). Se mai poate cerceta şi pe culturi celulare, în care toxina difterică produce un efect citotoxic la 24 ore.

 Nu se va aştepta rezultatul acestor cercetări bacteriologice.

 Chiar cu riscul infirmării ulterioare se va începe imediat tratamentul.

 4.3. DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici principali

·         Izvorul de infecţie

bolnavul cu formă tipică, contagios înainte de debutul clinic, timp de 10-30 zile, uneori în convalescenţă până la 3 luni (2-3% dintre bolnavi)

Administrarea terapiei cu antibiotice scurtează perioada de contagiozitate.

 bolnavul cu formă atipică, deobicei adult

  purtătorii aparent sănătoşi (1-5% din populaţie), faringieni, nazali; sunt deobicei persoane cu infecţii ale căilor respiratorii superioare

Indicele de contagiozitate  variază în jurul valorii de 20%.

·         Transmiterea

aeriană, prin picături

indirectă,  prin obiecte contaminate cu secreţii respiratorii, prin contactul soluţiilor de continuitate cu obiecte contaminate, mâini murdare, pe cale digestivă (excepţional, prin consum de lapte), prin vectori, pasiv

·          Receptivitatea

 generală, crescută pentru infecţiile inaparente

anticorpii materni persistă la nou-născut 4-6 luni, dacă mama a fost imună

·         Imunitatea

cea obţinută prin boală , nu este solidă, durabilă

cea obţinută prin imunizare este de 10-15 ani

Titrul de anticorpi antitoxici, minim protector este de 0,03UAI/ml.

Factorii epidemiologici secundari

- economico-sociali: asistenţa medicală precară, nivelul cultural scăzut, deficienţe de igienă, aglomeraţia

Profilaxie şi combatere

1. Măsuri faţă de izvorul de infecţie

 depistare: epidemiologic, clinic, laborator

 declarare: nominală ; orice caz suspect va fi imediat anunţat de către medicul care l-a depistat, la compartimentul de epidemiologie local.

 izolare: 30 zile în formele uşoare, 50 zile în cele grave, cu instituire de tratament antibiotic.

Deobicei sterilizarea se obţine în 1-2 săptămâni.

După ameliorare clinică, se efectuează două culturi din exudatul nazo-faringian la interval de 5 zile; dacă acestea sunt pozitive se prelungeşte terapia cu antibiotice.

Fostul bolnav va fi supravegheat timp de 2-3 luni, pentru a surprinde eventuale complicaţii cardiace (ECG).

Contacţii, vor fi supravegheaţi 10 de zile, vaccinaţi sau revaccinaţi în focar, li se va administra chimioprofilaxie, 7 zile (Eritromicină 30-40 mg/kg./zi , la copii).

Purtătorii vor fi izolaţi şi trataţi.

Carantina în colectivităţi durează 14 zile.

2. Măsuri faţă de căile de transmitere

dezinfecţia continuă, la patul bolnavului cu cloramină 1-2%, detergenţi cationici1% şi terminală, prin formolizare.

3. Măsuri faţă de receptivi

             imunizare activă a copilului, cu vaccin antidifterotetanopertussis (DTP), începută la vârsta de 2 luni (vezi capitol imunizări).

             imunizare activă a adultului cu anatoxină difterică purificată şi adsorbită (ADPA) sau cu vaccin difterotetanic tip adult (dT)

            chimioprofilaxie cu Eritromicină, 7 zile   

 TRATAMENT

• Igieno-dietetic: repaus la pat 2-4 săptămâni pentru forma comună; 2-4 luni pentru forma malignă cu complicaţii.
• Tratament specific: ser antidifteric administrat precoce în primele 4 zile de boală; după 6-7 zile se administrează anatoxină.
• Antibioterapie: eritromicină.
• Patogenetic: corticoterapie.
• Tratamentul complicaţiilor.