ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

Abdomenul acut reprezintă un sindrom clinic provizoriu care include în sine un şir de suferinţă abdominale acute, etiologic nedefinite, unite prin debut şi simptoame identice, impune efort diagnostic minuţios atitudine medico-chirurgicală de urgenţă.

Abdomenul acut este apreciat ca o totalitate de afecţiune posttraumatice şi inflamatorii a organelor cavităţii abdominale exprimată prin sindroame cu un grad de severitate avansată.

Termenul de abdomen acut nu trebuie să fie niciodată egalizat cu necesitatea absolută pentru intervenţie chirurgicală de urgenţă.

Pacienţii cu simptomatologie relativ restrânsă în abdomen acut, nuanţată predominant     prin sindrom algic pot fi definiţi în următoarele grupe:

1.      Abdomen acut chirurgical – pacienţii cu boli chirurgicale evidente (apendicita acuta, colecistita acută, ulcer perforat gastro-duodenal, ocluzie intestinală, traumatism abdominal);

2.      Abdomen acut medical – pacienţii care nu necesită intervenţii chirurgicale şi sunt rezolvaţi prin tratament conservativ (colica biliară, colica intestinală, mezadenita acută);

3.      Abdomen acut chirurgical tardiv – afecţiunile care pot trece din forma de abdomen acut medical în cea chirurgicală (pancreonecroza necrotico-hemoragică, colita ulceroasă nespecifică).

4.      Abdomen acut fals – afecţiuni extraperitineale cu simptomatologie similară unei patologii acute chirurgicale abdominale, care include:

-         afecţiuni sistemice (infecţioase, alergice, metabolice;

-         afecţiuni de vecinătate cu resunet abdominal (cardiace, pulmonare, renale, vertebrale).

Examinarea complexă a pacientului cu suspecţie la abdomen acut trebuie să confirmă ori să excluda cele cinci sindroame caracteristice:

1.      Sindromul peritonitic – se manifestă clinic prin semne clasice ale catastrofei intraperitoneale şi elemente cardinale obiective – evaluarea contracturii peretelui anterior abdominal, imobil la respiraţii, absenţa matităţii hepatice, semne de laborator şi radiologice specifice.

2.      Sindromul ocluziv  – caracterizat prin oprirea tranzitului intestinal pentru gaze şi mase fecale. Manifestările clinice sunt variate, dependente de nivelul obstacolului mecanic, dar patofiziologic de dereglările circulatorii, echilibrul hidrosalin, reacţii cardiovasculare, respiratorii, hepato-renale.

3.      Sindrom de hemoragie internă – prezentat prin hemoperitoneul cauzat de hemoragie din organele viscerale abdominale sau hematomul – limitat în loje şi firide peritoneale. Clinic se traduce prin tabloul de şoc hipovolemic care evoluează rapid ori lent fiind direct proporţional cu volumul de sânge pierdut. Este prezentă paloarea tegumentelor, agitaţie psihomotorie, tahicardie progresivă, hipotonie.

4.      Sindromul de torsiune de organe – este o stare gravă în forma complexă (peste 360⁰) şi mai puţin evidentă în cea parţială, variind proporţional cu schimbările circulatorii locale instalate în organul torsionat. Sunt prezente semne de anemia acută, iar palpator se depistează o tumoră sensibilă, puţin mobilă.

5.  Sindromul de tromboză vasculară intra-abdominală – cauzat de alterare brutală a permiabilităţii vasculare într-un segment mezenterico-intestinale. Frecvent apare în contextul unor boli cardiovasculare ori ca un accident în evoluţia cronică entero-mezenterială (cladicaţia abdominală, sindrom de malabsorbţie, scăderea în pondere). Tabloul clinic este dominant de stare de şoc în care semnele esenţiale generale predomină asupra manifestărilor locale. Evoluţia clinică prezintă aspectul unea din complicaţiile catastrofei abdominale – peritonita, ocluziei intestinale etc.

Alte semne clinice, care acompaniază durerea:

-           Greţurile şi, mai ales, vărsăturile sunt frecvente, uneori impresionante în pancreatita acută, colecistita acută. Extrem de rar, o pancreatită acută nu se însoţeşte de vărsături. La bolnavii cu ocluzie intestinală înaltă, vărsăturile sunt foarte frecvente, spoliind hidric şi electrolitic bolnavul, în ocluziile intestinale joase sunt foarte rare, tardive. Caracterul vărsăturii este puţin orientativ:

~          vărsături alimentare sau cu suc gastric caracterizează stenozele duodenale, pe când absenţa bilei este sugestivă pentru o stenoză supravateriană ;

~          vărsăturile fecaloide sunt mărturia unei ocluzii intestinale ileale sau colice cu valvă incontinentă (contaminare ascendentă cu floră colică).

-           Oprirea tranzitului intestinal este simptomul specific, caracteristic ocluziei intestinale.

-           starea de şoc (paloare, transpiraţii reci, colaps) este aproape nelipsită în sindroamele abdominale supraacute (pancreatitele acute, infarctul entero-mezenteric, volvulările de anse, torsiunea de organ).

-           Tranzitul intestinal importanta investigaţii tranzitului gastro-intestinal se releva în cadrul contexului clinic instalarea  ce durează câteva zile însoţită de o durere abdominală sau flatulenta  implica necesitatea conevertizerii unui diagnostic maladiei chirurgicale intraabdominale.

-           Durerea hipogastrica şi diareea însoţit de o sensibilitate la palparea hipogastrului, constipaţii atrag atenţia asupra unei gastroenterite influenţii, colite ischemice, abces interintestinal ori pelvian. Diareea ce alternează cu perioadă de constipaţie este un simptom  frecvent al bolii diverticulare

Alte probleme diagnostice:

-Poziţia antalgică. Majoritatea bolnavilor cu abdomen acut chirurgical îşi reduc la maximum mişcările sau rămin imobili, respiră superficial şi iau o poziţie antalgică.

În peritonite, rămîn în decubit dorsal sau lateral, cu coapsele şi gambele flectate pentru a nu destinde peritoneul parietal inflamat, mişcările şi schimbările de poziţie fiind foarte dureroase.

În pancreatitele acute, bolnavii adoptă spontan poziţia în decubit lateral, „în cocoş de puşcă” sau genupectorală.

În psoitele prin contiguitate (apendiculară pe dreapta, sigmoidiană pe stângă) bolnavul prezintă flexia antalgică a coapsei pe bazin, extensia coapsei tensionând muşchiul psoas inflamat şi accentuând durerea.

În colicile nefretice, bolnavul nu îşi găseşte o poziţie antalgică, este agitat.

În pancreatitele acute grave cu encefalopatie enzimatică sunt prezente agitaţia şi modificările faciesului care apare vultuos, congestionat (faciesul kalikreinic).

- Vârsta. Are mare importanţă orientativă în diagnosticul etiologic. Copiii şi tinerii oferă cea măi ridicată incidenţă a apendicitei acute.

Colecistita acută este foarte rară înainte de 20 de ani, iar ocluzia colonică tumorală este excepţională sub 35 de ani. Ulcerul astroduodenal este frecvent între 30 şi 50 de ani.

Vârsta peste 50 de ani esle frecvent afectată prin boli neoplazice maligne, gastrice, pancreatice, colonice. iar volvulusul de sigmoid afectează în peste 90% din cazuri această decadă de vârstă.
Consumul de medicamente. Este implicat în declanşarea sau agravarea unor boli chirurgicale.

Corticoizii, de exemplu, pot complica evoluţia unui ulcer care poate perfora sau sângera. Acelaşi efect îl are utilizarea cronică a aspirinei, a derivaţilor de fenilbutazonă.

Clorura de potasiu în administrare cronică poate produce stenoze circumferenţiale, segmentare ale intestinului subţire.

Anticoagulantele, în lipsa altor factori cauzali, pot sugera etiologia unei ocluzii intestinale prin hematom inlramural.

            Răspunsul la utilizarea unei terapii antialgice.

           Diminuarea durerilor epigastrice prin provocarea vărsăturilor, administrarea de alcaline, conduce la supoziţia unui ulcer gastroduodenal.

       Analgezicele, antispasticele administrate fără discernământ modifică tabloul clinic şi întârzie diagnosticul.

Antispasticele diminua sau liniştesc durerea într-o colică biliară, colică renoureterală, criza ulceroasă, însă rămân fără efect în faţa durerii dintr-un cancer pancrealic unde, analgezicele sunt, cel puţin iniţial şi pasager, eficace. Aspirina calmează, temporar, durerile din pancreatita aculă.