ACALAZIA - DIAGNOSTIC SI TRATAMENT

Acalazia reprezinta incapacitatea musculaturii netede a tubului digestiv de a se relaxa in perioada de spasm.

Elementele principale sunt hipertonia SEI(sfincterului esofagian inferior), absenţa relaxării SEI la deglutiţie şi absenţa undelor peristaltice in 2/3 esofagiene inferioare. Practic nu se produce relaxarea SEI in timpul deglutiţiei.

Etiopatogenie

Etiopatogeneza este insuficient cunoscută; se incriminează factori genetici (predispoziţie), factori de mediu (virus neurotrop), rolul emoţiei şi stresului in declanşare. Studiile autoptice au evidenţiat o afectare a controlului nervos al

motilităţii, precum şi a musculaturii esofagiene. Ipoteza implicării unui virus ce secretă o neurotoxină care afectează vagul este susţinută de existenţa acalaziei secundare in boala Chagas (infestare cu Tripanosoma Cruzi), in care parazitul produce leziuni neurotoxice ce determină apariţia megaesofagului.

Tablou clinic

Tabloul clinic este dominat de disfagie sau eventual odinofagie (durere la deglutiţie). Uneori disfagia poate fi paradoxală, cu dificultăţi la deglutiţia de alimente lichide, dar cu tolerare bună a alimentelor solide. Sughiţul poate apărea tardiv, prin dilatare esofagiană importantă. Regurgitarea de alimente şi salivă este destul de frecventă, apărand la mai multe ore postalimentar, dar, cu timpul, prin dilatarea esofagului, diminuă. Noaptea, regurgitaţia poate declanşa tuse şi dispnee. In fazele finale,

pacientul ia o poziţie tipică (poziţia Valsalva), prin care işi creşte presiunea intratoracică şi uşurează trecerea bolului alimentar in stomac.

Diagnostic

Diagnosticul suspectat clinic va fi confirmat prin endoscopie, radiologie şi manometrie. Endoscopia va arăta un esofag mult dilatat, cu resturi alimentare şi salivă abundentă, dar, in general, fără leziuni ale mucoasei. Presiunea cu endoscopul va permite trecerea relativ uşoară in stomac (diferenţiind afecţiunea de o stenoză organică). Elementul endoscopic cel mai important este stabilirea absenţei neoplaziei.

Examenul baritat esofagian este util şi valoros, arătand un esofag mult dilatat, care in porţiunea inferioară se ingustează simetric, cu “aspect de ridiche”. Urmărirea deglutiţiei relevă absenţa undelor peristaltice esofagiene, cat şi lipsa de relaxare esofagiană sfincteriană (deschidere doar sub greutatea coloanei de bariu).

Manometria este utilă mai ales pentru cazurile mai puţin avansate sau atipice. Se vor constata absenţa undelor peristaltice in esofagul inferior, absenţa relaxării SEI la deglutiţie şi hipertonia SEI in repaus.

Diagnosticul diferenţial trebuie făcut in primul rand cu neoplasmul esofagian, stenoza esofagiană organică, spasmul esofagian difuz, esofagul hiperperistaltic( in “ciocan de spart nuci” – nutcracker esophagus), esofagul din acalazie, stenoza esofagiană postcaustică.

Tratament

Tratamentul este adesea dificil şi constă in trei alternative terapeutice:

A) Medicamente care scad presiunea in SEI, cum sunt: nitraţii şi nitriţii, blocanţii de calciu (nifedipina, diltiazemul şi verapamilul), miofilina şi teofilina, anticolinergicele. Se administrează unul sau două astfel de preparate, care in fazele iniţiale pot fi eficiente.

B) Endoscopic. Constă in tehnici de dilatare a SEI, cu balonaş gonflabil, sub control fluoroscopic. Se poate folosi injectarea pe cale endoscopică la nivelul SEI de anatoxina botulinică inactivată (care realizează o paralizie musculară sfincteriană temporară) cu preparatul BoTox. Efectul este de cateva luni, după care se poate repeta injectarea.

C) Chirurgical. Este destul de rar indicat, in cazurile in care celelalte tehnici nu au avut efect, şi constă din cardiomiotomia SEI (secţiunea longitudinală a fibrelor circulare) Heller. Predispune apoi la reflux gastroesofagian.