HIPERTENSIUNEA PORTALĂ

       Hipertensiunea portală (HTP) – reprezintă o stare patologică a circulaţiei portale, caracterizată prin stază şi hipertensiune, indusă de numeroşi factori obstructivi pe orice segment al acesteia şi cu exprimare clinică variată în funcţie de gradul şi topografia obstacolului.

         Etiopatogenic, HTP apare ca un sindrom care reflectă consecincele prezenţei unui obstacol în cursul circulaţiei portale. Obstacolul şi rezistenţa vasculară crescută pot fi localizate oriunde pe axul spleno-portal: prehepatic, intrahepatic şi suprahepatic. Cauza cea mai frecventă a HTP şi a consecinţelor sale clinice este ciroza hepatica. Există însă şi numeroase alte cauze (congenitale, traumatice, infecţioasă, hematologice şi tumorale) .

Fiziopatologia HTP. 

Concepţia de ansamblu a fiziopatologiei HTP, mult modificată în ultimii ani, precizează următoarele momente cheie:

·     HTP este rezultatul unui dezechilibru între reglarea debitului sanguin în teritoriul port şi reglarea rezistenţei porte intrahepatice;

·     Sediul rezistenţei intrahepatice anormale este în principal sinusoidul;

·  Rezistenţa vasculară intrahepatică nu este fixă dar variază sub influienţa stimulilor fiziologici şi farmacologici;

·     În cursul HTP debitul sanguin în teritoriul port este sporit dar nu micşorat; 

Aproximativ 2/3 dintre pacienţii cu HTP vor dezvolta splenomegalie însoţită dehipersplenism, encefalopatia porto-sistemică, gastro-, entero-, colopatia portală congestivă sau ascita.

Hipersplenismul este consecinţă creşterii presiunii şi stazei intrasplenice care hematologic se traduce prin prezenţa trombocitopeniei, leucopeniei şi anemiei. 

Diagnosticul HTP. 

Strategia diagnostică a HTP include mai multe elemente şi beneficiază de metode multiple, invazive şi neinvazive. 

-Anamneza atentă şi examenul fizic amănunţit sunt esenţiale pentru diagnostic. Pacienţii au istoric de consum alcoolic sau o hepatopatie cunoscută clinic tradusă prin: ascită, splenomegalie, circulaţie colaterală, icter, complicaţie hemoragică.

- Explorarea biologică determină alterarea testelor de inflamaţie, citoliză,  insuficienţă hepatocelulară, excreţie biliară şi a altor explorări imunologice.

-  Examinarea radiologică baritată relevă existenţa varicelor eso-gastrice în 60-80% cazuri; nu poate identifica sursa sângerării în cazul constatării mai multor leziuni cu potenţial hemoragic, este dificilă de efectuat în cazul unui pacient în stare gravă şi poate împiedica o explorare endoscopică ulterioară.

-  Măsurarea presiunii portale prin splenoportomanometrie, puncţia transhepatică echoghidată sau prin cateterismul transjugular al venei portae. Explorarea radiologică a sistemului portal cu aceste metode este necesară a atunci când se pune problema unei intervenţii chirurgicale.

-  Ecografia evidenţiază modificarea de mărime, structura nodulară, dilatarea axului venos-port, ascita. Ecografia Doppler (color, duplex) confirmă prezenţa HTP prin dilatarea sistemului vascular, relevă existenţa colateralelor portosistemice şi eventuala repermeabilizare a venei ombilicale, apreciază direcţia fluxului sanguin prin vena coronară gastrică, viteza şi velocitatea lui. Debitul sangvin hepatic diminuă semnificativ.

- Scintigrafia hepatosplenică, TC şi RMN sunt printre cele mai sensibile metode de aplicare clinică. Captarea splenică este mult crescută.

-   Laparoscopia, paracenteza, puncţia-biopsie hepatică pot fi utile şi de reală valoare, oferind  indicaţii de anatomie macroscopică privind întregul viscer.

Tratamentul HTP.

        Tratamentul actual al HTP, indiferent de modalitatea la care ne-am referi, este în prezent tratamentul consecinţelor sau complicaţiilor hipertensiunii portale. El este multimodal, medical şi chirurgical. Indicarea şi alegerea diverselor modalităţi terapeutice are la bază particularităţile etiopatogenice ale sindromului de HTP căruia i se adresează. Conduita terapeutică se hotăreşte în funcţie de numeroşi factori: statutusul pacientului ; caracterul de urgenţă sau nu al intervenţiei; cauza si mecanismul patogenic al HTP; potenţa şi relaţiile anatomice ale vaselor sistemului portal utilizate pentru anastomoze; prezenţa şi gradul ascitei sau/şi encefalopatiei; localizarea hemoragiei (esofagiană sau/şi gastrică ).