Transplantul hepatic de la donator cadaveric

TRANSPLANTAREA „SPLIT-LIVER”

BI-PARTIȚIA GREFONULUI HEPATIC CADAVERIC

Bi-partiţia grefonului hepatic recoltat de la un donator cadaveric este o procedură chirurgicală spectaculoasă, menită să asigure efectuarea transplantului la doi receptori, de obicei fiind vorba de un copil şi un adult. În Europa, procedeul s-a implementat cu mai mare succes decât în America de Nord, datorită unui sistem mai flexibil al alocării grefoanelor, care lasă marilor centre de transplant libertatea de a optimiza corespondenţa dintre dimensiunea grefonului şi gravitatea stării de sănătate a potenţialului receptor aflat pe lista de aşteptare. De aici şi experienţa mai mare a centrelor din Europa Occidentală în aplicarea acestei proceduri complexe.

Bi-partiţia unui ficat cadaveric, realizată chirurgical în afara corpului (ex situ), a fost raportată de Broelsch  şi simultan de Bismuth. Primii beneficiari au fost copiii, iar primele serii au fost comunicate în 1989 si 1990 de aceiaşi autori din Paris respectiv Hanovra. Iniţial au existat numeroase dificultăţi tehnice, dar perfecţionarea şi acurateţea disecţiei a încurajat amploarea prelevării de grefoane hepatice parţiale pentru receptori copii, de la donatori adulţi în viaţă. Tehnica s-a îmbunătăţit simţitor în anii următori, odată cu introducerea colangiografiei şi a arteriografiei pe masa de pregătire a grefonului.

Managementul procedurii chirurgicale

Pregătirea split-ului se realizează, ca şi în cazul ficatului întreg, ex situ, pe o masă de operaţie situată alături de sala în care se va realiza transplantul, de obicei cel pentru adult, de către o parte a echipei de transplant. Ficatul cadaveric întreg soseşte învelit în 3 saci de plastic introduşi unul în altul, înconjurat de cuburi de gheaţă. Se scoate ficatul şi se lasă în imersie într-un vas cu soluţie refrigerată UW, protejat de o pungă de plastic, în jurul căreia se aşează cantităţi mari de gheaţă. În continuare, folosind instrumente foarte fine şi evitând manevrele exagerate cu mâna şi cu instrumentele, se eliberează ficatul de tot ţesutul grăsos care-l înconjoară, cu excepţia ligamentului rotund, care va servi în continuare drept reper şi pentru tracţiune.

Se eliberează elementele anatomice (VCI, trunchiul venei porte, artera hepatică cu trunchiul celiac, canalul coledoc) de ţesutul grăsos înconjurător, evidenţiindu-se toate vasele colaterale aferente acestora, pentru a fi ligaturate.

Se suturează cu fir vascular eventualele breşe evidenţiate la nivelul pereţilor venoşi sau arteriali, reperarea acestora făcându-se injectând sub presiune lichid cu o seringă. Se disecă atent hilul hepatic pentru evidenţierea exactă a ramurilor portale, arteriale şi biliare drepte şi stângi.

O atenţie particulară se acordă arterei hepatice, care poate avea mai multe variante anatomice (artera hepatică stângă din gastrica stângă, artera hepatică dreaptă din artera mezenterică superioară), în aşa fel încât să se asigure fiecărui fragment hepatic rezultat un vas arterial de calibru satisfăcător pentru viitoarea anastomoză.

Dacă partiţia s-a făcut în sensul unui hemificat drept extins şi al unui sector lateral stâng pediatric, VCI rămâne intactă pe faţa posterioară a hemificatului drept extins. După suturarea eventualelor breşe din peretele venos sau ligatura unor colaterale, orificiile superior şi inferior ale VCI sunt suturate cu câte un surjet dus-întors de Prolene 4-0. VCI se despică longitudinal cu foarfeca pe o distanţă de cca 4 cm, în vederea anastomozei cavo-cave.

Ramul stâng al venei porte a grefonului se secţionează chiar la rasul bifurcaţiei portale, el rămânând cu grefonul pediatric. Orificiul rămas la nivelul trunchiului portal se suturează cu un surjet de Prolene 5-0, transversal (ca la o piloroplastie). În ramurile portale rămase cu fiecare fragment hepatic se introduce un tub de plastic conectat la un robinet, prin care, în momentul începerii transplantului, se va iniţia perfuzarea grefoanelor cu soluţie refrigerată UW. Fiecare din aceste sonde se fixează cu ajutorul unor ligaturi cu „picior” la peretele portal. Secţiunea parenchimului se face, după preferinţa chirurgului, cu disectorul ultrasonic (CAVITRON), cu pensa bipolară, cu disectorul Ultrascision (CUSA), cu sistemul LigaSure sau, simplu, prin digitoclazie urmată de ligatura tuturor pediculilor vasculari şi biliari întâlniţi cu fir neresorbabil sau clipuri.

Indiferent de modalitatea aleasă pentru transsecţia parenchimului, ligatura cu minuţiozitate a pediculilor portali, arteriali şi biliari este esenţială, orice vas parenchimatos nerecunoscut şi neligaturat putând crea probleme serioase de hemostază în momentul terminării fazei anhepatice a transplantului. În cazul particular al pregătirii grefonului pediatric (segmentele II-III), este important ca transsecţia parenchimului să se facă imediat la dreapta ligamentului falciform, evitându-se astfel ligatura directă a ramurilor arterio-portale destinate segmentelor II şi III de-a lungul recessului lui Rex (aşa cum se procedează de altfel şi în sectorectomia laterală stângă reglată).

Chiar în condiţii de minuţioasă pregătire, în momentul conectării vasculare a grefonului pot apărea totuşi hemoragii de pe tranşa hepatică.

Rezultate

În ciuda largului interes, estimările arată că SLT este aplicat doar unei minorităţi de pacienţi transplantaţi. În fapt, acest procedeu nu s-a implementat conform aşteptărilor, în ciuda demersurilor pentru aplicarea lui. Registrul European de Transplant raportează un număr de 39.246 de grefe hepatice practicate la 34.961 pacienţi, între lunile mai 1968 şi iunie 2000. Din datele furnizate reiese că transplantele efectuate cu donori în viaţă pentru adulţi şi copii, deţin doar 1% din totalul grefelor (cca 390 grefe), în timp ce procedeul „split” a fost efectuat în cca 3,7% (aproximativ 11.452) grefe .

Estimările actuale ale grefoanelor cadaverice ce întrunesc criteriile pentru split apreciază că circa 20% din donori s-ar putea încadra în această categorie, caz în care numărul total de receptori ar creşte anual cu cca 1000.

Material extras din Jurnalul de Chirugie (Iasi), Lucrarea ,, TRANSPLANTAREA „SPLIT-LIVER” (BI-PARTIȚIA GREFONULUI HEPATIC CADAVERIC) – O ALTERNATIVĂ A CREŞTERII NUMĂRULUI DE BENEFICIARI PENTRU TRANSPLANT,, realizata de  – C. Lupaşcu  si J. Lerut.

 1) Departamentul de chirurgie, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi

2) Starzl Unit of Abdominal Transplantation, Cliniques Universitaires „St. Luc”, Université Catholique de Louvain (UCL), Bruxelles, Belgia.