Anevrismele intracraniene -diagnostic si tratament

Anevrismele intracraniene sunt dilataţii patologice ale arterelor cerebrale ce depășesc conturul  vasului, iar în interiorul dilataţiei existând un tromb mural de mărime variabilă. Majoritatea anevrismelor sunt formate din timpul vieţii intrauterine, mărindu-se şi evoluând treptat de-a lungul vieţii, transformându-se aterosclerotic. Anevrismele sunt localizate frecvent la bifurcaţia vaselor mari ale poligonului Willis. În jur de 20% dintre pacienţi prezintă anevrisme multiple, iar la 1% se poate demonstra prezenţa unei malformaţii arteriovenoase cerebrale asociate (AVM-C). Dacă anevrismul este situat într-o zonă periferică, în vasele cerebrale, pot fi luate în consideraţie etiologii secundare precum traumatismele cranio-cerebrale sau infecţiile.

  

Etiologie

Factorii care predispun la formarea anevrismelor sunt stresul hemodinamic şi prezenţa vaselor în spaţiul subarahnoidian unde ţesutul de susţinere este foarte redus. Ele se dezvoltă de obicei în puncte maxime de stres vascular, adică la nivelul curburilor vaselor şi în unghiurile de ramificaţie.

 Simptomatologie

Tabloul clinic este dominat de sindromul meningean însoţit de semne de hipertensiune intracraniană (cefalee, redoarea cefei, greaţă şi vărsături). În funcţie de amploarea hemoragiei mai pot apărea creşteri brutale ale tensiunii arteriale, modificări de ritm cardiac, modificări ale traseelor electrocardiogramei, aceste efecte fiind explicate de revărsarea brutală în torentul sanguin a catecolaminelor. Anevrismele pot să se prezinte clinic şi prin rupturi minore apărute înainte de o ruptură majoră, printr-o serie de semne clinice sugestive: pareze de nervi cranieni, crize de cefalee unilaterale, pierdere tranzitorie a vederii, nevralgii faciale, crize comiţiale.

Stresul de orice fel, modificarea posturii şi efortul fizic accentuează simptomele şi reprezintă de cele mai multe ori cauze favorizante ale rupturii.

Aprecierea gravităţii cazului se face în baza unor scale de prognostic, cea mai utilizată fiind Scala Federaţiei Mondiale a Neurochirurgilor (WFNS) care combină scorul de profunzime al comei pe baza scalei Glasgow cu prezenţa deficitului motor. Încadrarea în gradele 4 şi 5 conform acestei scale este asociată cu risc major de complicaţii şi deces.

 

Diagnostic

Confirmarea prezenţei şi localizării anevrismului se face prin angiografie digitală cu substracție - “4 vase”, care presupune injectarea cu substanţă de contrast iodată a arterelor carotide şi vertebrale pe rând, prin cateterism selectiv. Tehnica este invazivă şi presupune existenţa unui serviciu dedicat şi cu experienţă în efectuarea investigaţiei şi interpretarea datelor.

Angiografia este cea mai relevantă investigaţie: ea stabileşte morfologia şi modul de implantare a anevrismului pe vasul purtător şi raportul cu arterele învecinate.

Limitele angiografiei în sensul rezultatelor fals negative (lipsa injectării anevrismului) sunt date fie de prezenţa unor trombi în anevrism, fie de prezenţa vasospasmului, motiv pentru care în situaţia angiografiei negative, dar în prezenţa unor simptome clare de hemoragie subarahnoidiană, se recomandă temporizarea pacientului şi repetarea investigaţiei la 3 săptămâni sau efectuarea unei angiografii prin rezonanţă magnetică nucleară (Angio-IRM).

Examenul IRM şi Angio-IRM sunt recomandate în următoarele situații: ca examinare de screening pentru anevrisme nerupte la persoanele cu risc, sau, în situația anevrismelor trombozate şi a celor gigante. Examinarea angiografică prin IRM nu atinge performanţele diagnostice şi topografice cu relevanța chirurgicală, faţă de angiografia clasică „4 vase”, care este considerată standardul de aur pentru diagnostic.

Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferenţial al anevrismelor cerebrale se face cu:

• Accident vascular cerebral cardioembolic
• Accident vascular hemoragic
• Accident vascular ischemic
• Malformaţii arteriovenoase cerebral
• Vertij
• Apraxie şi sindroame conexe
• Tromboză de arteră bazilară
• Traumatism cranian
• Sindroame de sinus cavernos
• Malformaţia venei Galen
• Sechele neurologice de endocardite infecțioase
• Crize tonico-clonice
• Hemoragie intracraniană
• Hematom subdural
• Hidrocefalie
• Nevralgie de trigemen

Tratament

Tratamentul medical este pre şi postoperator şi cuprinde măsuri şi mijloace menite să susţină funcţiile vitale ale pacientului, să combată vasospasmul şi hipertensiunea arterială severă, să corecteze tarele biologice preexistente sau cele cauzate de hemoragie, să prevină complicaţiile generale cauzate de suferinţă complexă a ţesutului cerebral. Tensiunea arterială este atent controlată pentru a menţine sistolica sub 150 mmHg. Urmărirea atentă este necesară pentru a observa semnele presiunii intracraniene crescute, care poate fi produsă de o hidrocefalie tardivă. Se începe administrarea de anticonvulsivante pentru a realiza profilaxia convulsiilor.

Tratamentul chirurgical curativ este reprezentat de cliparea transversală a coletului anevrismal şi excluderea acestuia din circulaţie. Este singura modalitate radicală care înlătură riscul de hemoragie. Presupune o tehnică neurochirurgicală laborioasă sub microscop operator, ce are ca scop conservarea maximă a ţesutului cerebral şi a vaselor adiacente leziunii.