Principii de diagnostic și tratament în infecțiile urinare la copii

Infecțiile urinare constituie afecțiuni ale căilor urinare, exprimate prin modificări clinice și morfofuncționale multiple. Infecțiile urinare cantonate la un anumit nivel, definesc infecțiile de tract urinar (ITU), termen generic utilizat pentru o infecție localizată sau extinsă la interstițiul renal.  

Importanta infecțiilor tractului urinar derivă din:

- incidența remarcabilă (locul al treilea în toată patologia infecțioasă pediatrică),

- gravitatea imediată (până la risc letal) și mai ales potențială (pielonefrită cronică, hipertensiune arterială, insuficiență renală acută) și

- complexele probleme de ordin diagnostic și terapeutic (forme asimptomatice sau atipice, rezistența microbiană). 

Etiologie

În etiologia infecțiilor de tract urinar sunt incriminați atât factori determinanți cât si favorizanți.

• Factori determinanți:

- Bacterii Gram-negative (Echerichia coli, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa) sau Gram-pozitive (streptococ viridans, stafilococ aureu hemolitic).

- Paraziți: Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica.

- Fungi: Candida albicans.

• Factori favorizanți:

- uropatii obstructive: malformații congenitale obstructie, hidronefroză, litiază renală;

- malformații congenitale renale: hipoplazie, displazie și rinichi polichistic;

- sistemul imunitar deprimat, care favorizeaza aparitia infectiilor - in timpul iernii, de exemplu, sistemul imunitar este slabit din cauza temperaturilor scazute. Totodata, si abuzul de antibiotice poate afecta capacitatea sistemului imunitar de a apara organismul impotriva infectiilor.

- igiena necorespunzătoare a aparatului genital - după urinare, ștergerea trebuie facută din față spre spate, astfel încât să nu se aducă microorganismele din jurul anusului către uretră și vagin;

- apa sărată, clorul și nisipul favorizează apariția infecțiilor urinare;

- cateterizările uretrale;

- constipația cronică - din cauza constipației, bacteriile care stagnează în rect și în anus pot contribui la aparitia infecțiilor vaginale. 

- alimentația necorespunzătoare - lipsa de vitamine (A, C sau E) și nivelul scăzut de fier, seleniu, magneziu sau zinc pot duce la slăbirea sistemului imunitar și, implicit, favorizează aparitia infecțiilor. 

Manifestări clinice 

Schematic, semiologia ITU poate fi redusă la două sindroame majore:

- un sindrom urinar: disurie polakiurie, micțiune imperioasă, tenesme vezicale, hematurie, enuresis, modificarea tipului micțional sau al aspectului macroscopic al urinei;

- un sindrom infecțios sistemic, cu atât mai intens, cu cât copilul este mai mic: febră (totdeauna trebuie să evoce și o ITU), tulburări digestive, perturbarea curbei ponderale, anemie, manifestări neurologice sau de tip septicemic.

La nou născut, ITU poate îmbrăca aspectele în ordinea descrescândă ca frecvență:

- perturbarea curbei ponderale și/sau simptome digestive (inapetență, vărsături, meteorism abdominal);

- manifestări neurologice, de la agitație  sau adinamie (hipotonie) până la convulsii și comă;

- tablou septicemic cu șoc endotoxinic și coagulare diseminată intravasculară;

- Sunt raportate mai multe cazuri la nou-născuții de sex masculin. 

La sugar:

- incidența devine progresiv tot mai mare pentru fete;

- domină manifestările generale:

• perturbarea apetitului, a curbei ponderale și a stării generale;

• febra (adesea ca stare febrile sau subfebrilă prelungită);

• tulburări digestive, icter, manifestări neurologice, anemie hipocromă;

La copilul mai mare tabloul clinic este identic cu cel al adultului.

Metode de diagnostic

Pentru confirmarea diagnosticului de ITU este necesară punerea în evidență a bacteriuriei și leucocituriei, urocultura fiind standardul de aur în managementul de diagnostic.

     

Pentru obținerea unor rezultate cu acuratețe cat mai mare, ese necesar ca recoltarea urinei să se realizeze din porțiunea mijlocie a jetului urinar după toaletare locală riguroasă, sau direct din vezică prin cateterism vezical. 

Urocultura cantitativă permite stabilirea diagnosticului de infecție urinară precum și sensibilitatea germenului izolat la antibiotic (antibiograma). Pentru confirmarea diagnosticului sunt necesare trei uroculturi positive pentru același germene. Se consider:

- Infecție urinară sigură (bacteriurie semnificatiă) la peste 100.000 colonii/ml;

- Infecție urinară incertă între 10.000 și 100.000 colonii/ml; în acest caz se impune repetarea uroculturii. 

Metodele orientative de evidențiere a bacteriemiei sunt:

- Examinarea directă a urinii la microscopul optic; 

- Examinarea frotiului de urină colorat Gram;

- Testul nitriților (Griess) ce se bazează pe capacitaea bacteriilor de a elibera o enzimă capabilă să transforme nitrații urinari în nitriți. 

Tratament

Tratamentul infectiei urinare se stabileste dupa obtinerea rezultatelor investigatiilor paraclinice. Tratamentul este individualizat, bazat pe regim igieno-dietetic, antibiotice și medicamente antiinflamatorii.

Tratamentul igieno-dietetic vizează un regim alimentar normocaloric, normoproteic, normoglucidic. În cazul pacienților cu retenție azotată se recomandă regim hiposodat. Este necesara creșterea aportului lichidian pentru a asigura o bună diureză, împiedicând aderența bacteriilor la peretele tractului urinar.

Tratamentul medicamentos este etiologic, obiectivul principal fiind eradicarea infecției și prevenirea recidivelor. Este propusă o clasificare a medicației antiinfecțioase urinare în funcție de concentrația plasmatică și urinară realizată de antibiotic uzuale:

Grupa I: antibiotic cu concentrație tisulară și urinară și urinară bună, cu efecte toxice reduse: Ampicilina, Gentamicina, Colimicina, Cefalosporinele.

Grupa II: antibiotice care realizează o concentrație urinară bună și mai slabă tisulară, dar cu effecte toxice prezente: Streptomicina, Tetraciclinele, Rifampicina.

Grupa III: antibiotic care au concentrație urinară și renală moderată, dar efecte toxice semnificative: Cloramfenicol, Pristamicina.

După finalizarea tratamentului se recomandă repetarea uroculturii și a sumarului de urină pentru a verifica eficacitatea tratamentului și starea de sănatate a tractului urinar.

Contraindicațiile transplantului de cord

Contraindicaţiile transplantului cardiac se bazează în mod special pe aprecierea cât mai corectă a prognosticului postoperator, adică mortalitatea şi morbiditatea perioperatorie şi la distanţă. Se acordă atenţie acelor bolnavi care vor avea un beneficiu maxim atât ca supravieţuire, cat şi din punct de vedere al calităţii vieţii. Criteriile în general admise de majoritatea centrelor de transplant cardiac au un grad de relativitate, în sensul că unele pot fi transitorii, altele definitive, dacă nu este posibilă corecţia lor. 

Contraindicații:

-vârsta peste 65 ani (discutabilă); -afecţiuni hepato-renale ireversibile; -hipertensiune pulmonară majoră cu rezistenţe arteriale pulmonare ridicate; -diabet insulino-dependent cu retinopatie; -embolie pulmonară acută; -infecţii acute (pot fi agravate prin tratament imunosupresiv); - infarct pulmonar recent; - toxicomanii;

- neoplasmul; - serologie HIV pozitivă; - hepatită tip B - sero-pozitivă; -hepatită cronică - ciroza hepatiă avansată; - boii vasculare periferice grave; - obezitate morbidă; -afecţiuni psihice grave, necontrolabile; - boli de colagen grave; - osteoporoză severă; - boală ulceroasă activă

Evaluarea clinică şi paraclinică a acestor bolnavi trebuie să fie completă pentru a confirma indicaţia de transplant pentru afecţiunea cardiac respectivă, pentru a descoperi eventualele contraindicaţii şi pentru a aprecia urgenţa operaţiei. Pacientul candidat la transplant este trecut pe lista de aşteptare sub urmărire medicală în ambulatoriu sau prin spitalizare. Se face tratamentul medical al insuficienţei cardiace stadiul IV NYHA cu: diuretice, vasodilatatoare (inhibitori de enzime de conversie), glicozizi digitalici (Digoxin), anticoagulare orală (Trombostop, Sintrom Coumadine,  Warfarine etc), antiaritmice şi beta-blocanţi în unele circumstanţe. În caz de agravare sub tratament oral ambulatoriu, se continuă în spital cu amine vasoactive (Dopamina, Dobutamina). În centre bine dotate se apelează la asistenţa ventriculară mecanică sau cord artificial implantabil.

Cancerul ovarian - simptome, diagnostic și tratament

Majoritatea femeilor cu neoplasm ovarian nu au antecedente familiale de boală, însă cu toate acestea, o femeie este mai predispusă la boală dacă mama sau sora ei au avut cancer ovarian, mamar sau uterin; cu cât mai multe rude sunt afectate,  cu atât mai mare riscul.

Cauze

Femeile care au avut copii puţini sau deloc, care au întârziat sarcina până după varsta de 30 de ani sau care au avut probleme de concepţie sunt de asemenea supuse unui risc mai mare de cancer ovarian. Cele care au mai mulţi copii, care şi-au alăptat copiii la sân sau cele care folosesc pilule contraceptive au un risc  scăzut.

Studiile existente sugerează că o femeie, cu cât consumă mai multe grăsimi saturate, cu atât este supusă unui risc mai crescut de cancer ovarian. Multe alimente cu un conţinut ridicat de grăsimi conţin estrogen şi toate stimulează producţia naturală de estrogen.  S-a demosnstrat de asemenea că în majoritatea cazurilor, nivelul anormal de estrogen din organism stimulează instalarea cancerului ovarian.

Simptome

tulburări digestive – indigestie uşoară, balonare, senzaţie de plenitudine sau pierderea apetitului;

diaree, constipaţie sau nevoia frecventă de urinare;

dureri abdominale sau lombare;

sângerare vaginală între menstre sau în perioada menopauzei; 

Diagnostic

Examenul ginecologic anual ajută la detectarea precoce a cancerului ovarian. Dacă este suspectată o tumoră ovariană, medicul va recomanda o ecografie transvaginală, analize de sânge şi alte investigaţii corespunzătoare.

Tratament şi profilaxie

În mod firesc, tratamentul cel mai indicat este cel chirurgical, constând în extirparea ovarelor.

În cazul femeilor tinere care prezintă tumoră doar la un ovar şi îşi doresc copii se extirpă doar ovarul afectat. Prognosticul unei paciente depinde de existenţa ţesutului canceros restant şi de modul în care poate răspunde la tratamentul de urmărire. Multe paciente sunt supuse chimioterapiei, ce poate prelungi supravieţuirea şi poate conduce la vindecare.

Cum puteţi preveni cancerul ovarian

Menţinerea unui sistem imunitar sănătos este importantă pentru pacientele cu risc crescut de cancer. Faceţi mişcare în mod regulat, dormiţi suficient şi furnizaţi-vă vitamine şi minerale esenţiale mâncând fructe şi legume proaspete.

În funcţie de etapa din viaţa dumneavoastră în care vă aflaţi, ar trebui să discutaţi cu medicul ginecolog sau de planning privind avantajele şi dezavantajele utilizării pilulelor contraceptive sau substanţe de substituţie hormonală.

Dacă în familie s-au înregistrat cazuri de cancer ovarian cereţi sfatul medicului pentru efectuarea investigaţiilor corespunzătoare depistării. Astfel, la femeile cu risc extrem de mare, medicul poate recomanda extirparea ovarelor ca măsură preventivă.

Recuperarea cardiovasculară post by-pass aorto-coronarian

By-pass-ul aorto-coronarian oferă posibilitatea unei revascularizări complete şi tratarea unei eventuale insuficienţe mitrale acute şi presupune şuntarea arterelor coronare native obstruate sau cu stenoză avansată, care nu pot fi abordate prin angioplastie şi montare de stent.

By-pass-ul aorto-coronarian creşte supravieţuirea la pacienţii cu afectare predominantă a trunchiului coronarei stângi, boală trivasculară şi disfuncţie marcată a ventriculului stâng precum şi la unii pacienţi cu boală bivasculară.

Scopul intervenţiei de by-pass aorto-coronarian

Revascularizarea miocardică chirurgicală are ca scop (ideal) rezolvarea ischemiei şi a simptomatologiei anginoase, prelungirea duratei de viaţă, prevenirea infarctului acut de miocard, menţinerea funcţiei ventriculare stângi şi ameliorarea toleranţei la efort.

O serie de studii efectuate pe un număr mare de pacienţi au comparat rezultatele diferitelor strategii terapeutice aplicate la diferite grupe de pacienţi coronarieni. Au putut fi determinate astfel beneficiile relative ale tratamentului medical, angioplastic sau chirurgical. Rezultatele acestor studii sunt folosite pentru a stabili care pacienţi beneficiază cel mai mult de pe urma revascularizării miocardice chirurgicale.

Starea post  by-pass aorto-coronarian este caracterizată prin prezenţa unor depresii importante a centrilor respiratori prin analgezie profundă, de perturbarea termoreglării prin hipotermie indusă de circulaţia extracorporeală şi de instabilitatea hemodinamică.

Recuperarea cardiovasculară vizează efectuarea:

-         exerciţiilor de respiraţie;

-         exerciţiilor de mobilizare uşoară a toracelui şi membrelor;

-         exerciţii la bicicleta ergometrică;

-         activităţilor obişnuite.

Pacientul cu boală coronariană are o capacitate de efort scăzută din cauza sedentarismului vieţii anterioare, recomandărilor de reducere a efortului fizic şi a faptului că pacientul consideră activitatea fizică factorul declanşator al suferinţelor sale. Perioada de spitalizare trebuie să modifice această atitudine nepotrivită faţă de efortul fizic, redând încrederea în forţele proprii.

Astfel, în perioada postoperatorie se indică:

ziua 1- detubarea, mobilizarea membrelor;

ziua 2- efectuarea mişcărilor respiratorii aşezat pe marginea patului, mers prin cameră;

ziua 3- mers pe culoar însoţit;

ziua 4- mers pe culoar neînsoţit;

ziua 5- efectuarea unor exerciţii simple;

ziua 6- urcarea unui palier de trepte;

ziua 7- urcarea unui etaj;

         După externare, pacienţii trebuie să efectueze  o perioadă de antrenament timp de 3-4 săptămâni, ce le permite revenirea la autonomie.

Diagnosticul imagistic în oncologie

Dezvoltarea tehnicilor moderne de imagistică a permis ameliorarea considerabilă a depistării tumorilor în organele abdomino-toracice sau la nivelul sistemului nervos central. În acelaşi timp, nici un examen imagistic (computer tomografie, scintigrafie, ecografic sau rezonanţă magnetică nucleară) nu permite altceva decât interpretarea unor imagini dintre care nici una nu înlocuieşte examenul anatomo-patologic, pentru stabilirea diagnosticului de cancer.

De asemenea, odată diagnosticul de cancer confirmat, imagistica joacă un rol important în definirea extensiei tumorale locale, regionale şi metastatice, anomaliile identificate fiind foarte sugestive pentru a fi considerate metastaze (imagini lacunare osoase şi hepatice, imagini rotunde pulmonare, adenopatii limfatice sau tomo- densitometrice etc.), fără a necesita adeseori biopsierea pentru confirmare histologică.

În sfârşit, tehnicile de abord bioptic sau citologic se conjugă cu imagistica pentru efectuarea de prelevări bioptice ghidate din organele profunde, în vederea diagnosticului.

Performanţa diferitelor tehnici imagistice este diferenţiată în funcţie de zona explorată:

• computer tomografia şi examenul în rezonanţă magnetică nucleară (RMN) constituie explorările de elecţie ale: toracelui, encefalului şi ariei ganglionare lombo-aortice;
• ecografia este utilizată ca primă intenţie în explorarea hepatică şi abdominală viscerală;
• examenele scintigrafice sunt esenţiale în: explorarea scheletului, căutarea metastazelor osoase sau tiroidiene prin evidenţierea tulburărilor de fixare ale radioizotopilor.

Diagnosticul oncologic comportă mai multe etape succesive, strâns corelate unele cu altele, în cursul cărora recursul la mijloacele imagistice este frecvent. În acelaşi timp, la momentul fiecărei etape, alegerea mijloacelor imagistice utile diferă în funcţie de sediul de organ, tipul de tumoră în cauză, extensia sa clinică şi altele. Utilizarea unei tehnici imagistice ca element diagnostic al unei boli asimptomatice (de exemplu mamografia bilaterală) nu este justificată decât dacă rezultatele sunt strâns corelate cu cele ale biopsiilor ulterioare, iar rezultatele servesc la vindecare după tratament.

Mijloacele diagnostice invazive

Obţinerea certitudinii prezenţei malignităţii pe baza examenului histopatologic adică confirmarea prezenţei cancerului este un principiu de bază al îngrijirii pacientului cu cancer.

Diagnosticul de cancer este marcat de responsabilitate şi caracterul de certitudine trebuie asigurat obligator.

Din acest motiv, diagnosticul iniţial de cancer trebuie numai rareori să fie bazat exclusiv pe o biopsie cu ac fin ce obţine numai o confirmare citologică.

Asigurarea unui diagnostic este ameliorat de capacitatea examinatorului de a alege un ţesut adecvat. De exemplu, un diagnostic de limfom nu este satisfăcător decât în urma biopsiei ganglionare, iar materialul de aspiraţie (citologic) este inadecvat. Utilizarea unui examen citologic este numai rareori satisfăcător, ca evidenţă a bolii maligne (de exemplu: în cancerele mamare local- avansate, unde secvenţa chirurgicală nu este prima). Principiul de certitudine a bolii maligne se va aplica şi în cazul recidivelor tumorale ale unui cancer, anterior în remisiune.

Principiul confirmării prezenţei bolii maligne în cazul bolii recidivate este valabil ca şi în cazul diagnosticului bolii primare. Prezenţa unui al doilea sediu de malignitate trebuie diferenţiat de un cancer primar, în special când survine la distanţă în timp de primul cancer.

Apariţia a două sau mai multe cancere la un individ (sincrone sau metacrone), deşi excepţională, este posibilă, în special când există mai mulţi factori de risc prezenţi. În ciuda consistenţei şi a evidenţei clare a datelor furnizate de datele examenului clinic şi a mijloacelor imagistice pentru o leziune într-un cancer avansat, cea mai sigură modalitate de confirmare este practicarea unei biopsii. Dacă o leziune suspectă este detectată prin examinarea fizică sau altă tehnică imagistică (radiologică sau ecografică).

Spondiloza cervicală – Tratament farmacologic, disc artificial sau grefă osoasă?

Spondiloza cervicală constă în modificări degenerative la nivel de discuri intervertebrale şi de anulus, precum şi formarea de osteofite care îngustează canalul cervical, determinând radiculopatie şi uneori mielopatie.

Etiologie

La degenerarea cartilajului articular pot contribui o serie de factori mecanici, traumatici, infecţioşi, metabolici, care acţionează pe fundalul unor predispoziţii genetice. Toţi aceşti factori contribuie, într-un fel sau altul, la alterarea reţelei de colagen, care leagă moleculele de proteoglicani, la scăderea activităţii de sinteză a condrocitelor şi la apariţia unor modificări structurale, aşa cum ar fi înlocuirea cartilajului hialin cu un cartilaj fibros, apariţia unor osteofite marginale şi fibroza capsulei articulare.

În funcţie de posibilităţile de identificare a factorilor patogeni, boala artrozică poate fi primară, sau idiopatică, în care factorii patogeni sunt mai greu de identificat şi secundară unor traumatisme, infecţii, inflamaţii, tulburări endocrine, sau tulburări de metabolism.

Existenţa unei îngustări congenitale a canalului cervical creşte riscul de spondiloză cervicală. Dacă măduva spinării suferă o compresie, se dezvoltă, în mod obişnuit, mielopatie progresivă şi un mers spastic.

Manifestari clinice

Manifestările din boala artrozică debutează lent, cu dureri articulare, ce apar de obicei după un efort fizic şi cedează la repaus. Durerea poate fi influenţată şi de factori climatici, meteorologici, de frig şi de umezeală. Unii bolnavi au dureri nocturne. Majoritatea bolnavilor au o redoare articulară ce nu durează mai mult de 10-15 minute.

Artroza coloanei cervicale  poate determina durere cervicală ce iradiază occipital, în umeri şi în braţe. Artrita sau alte condiţii patologice ale coloanei cervicale superioare pot determina cefalee în regiunea occipitală (inervată de rădăcinile nervoase C2–C4).   

Poate predomina durerea, însoţită de semne radiculare la nivelul dermatomului cel mai afectat, de obicei între C5 şi C6 sau C6 şi C7.

Compresia rădăcinii la nivelul foramenului determină slăbiciunea braţului şi atrofie cu pierderea segmentară a reflexelor. Compresia medulară determină hiperreflexie, creşterea tonusului muscular, deficienţe ale sensibilităţii vibratorii şi reflex plantar în extensie.

Dacă apar semne de compresie radiculară sau medulară se indică efectuarea de RMN şi de teste electrodiagnostice (de exemplu electromiografie, potenţiale somatosenzoriale evocate). Radiografiile de coloană, în special cele cu incidenţă oblică pot vizualiza modificări degenerative, constând în prezenţa de osteofite şi îngustarea spaţiilor intervertebrale, aceste modificări nefiind însă nici sensibile, nici specifice.

Dacă diametrul sagital al canalului medular este mai mic de 10 mm, riscul de compresie medulară este mai mare. Ocazional, semnele pot diminua sau se pot stabiliza în mod spontan.

Tratament

Consimţămantul medical informat - de la necesitate la lege

Consimţămantul medical informat
   -necesitate în practica medicală de actualitate

         Consimţămantul medical informat a apărut din nevoia de a elimina vulnerabilitatea relaţiei medic-pacient, prin implicarea directă a bolnavului în ceea ce priveşte decizia terapeutică.
        Principala problemă este legată de capacitatea bolnavului de a da un consimţămant informat în legătură cu tratamentul la care va fi supus, de a înţelege acţiunea sau inacţiunea precum şi consecinţele deciziei, capacitate condiţionată de: discernamant, grad intelectual,  grad profesional şi mediu social.
         Pacientul are dreptul de a fi informat asupra stării sale de sănătate, a intervenţiilor medicale propuse, a riscurilor potenţiale ale fiecărei proceduri, a alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuării tratamentului şi nerespectării recomandărilor medicale.
        Informaţiile trebuie exprimate pacientului într-un limbaj respectuos, pe înţelesul acestuia cu asigurarea că nu mai există semne de întrebare.

Consimţămantul  informat  

- dreptul la sănătate prin informare corectă

Pacientul are dreptul de a fi informat asupra:

• stării sale de sănătate
• intervenţiilor medicale propuse
• riscurilor potenţiale ale fiecărei proceduri
• alternativelor existente la procedurile propuse
• asupra neefectuării tratamentului şi nerespectării recomandărilor medicale.

Informaţiile trebuie date pacientului

•  limbaj respectuos
• explicit
• complet
• asistat

 Consimţămantul  informat

           -privind intervenţiile chirurgicale

Pacientul are dreptul de a refuza o intervenţie chirurgicală asumându-şi, în scris, răspunderea pentru decizia luată.

Responsabilitatea medicului este de a explica pacientului consecinţele refuzului aplicării actului medical

 Există astfel două paliere informative care se doresc a fi cat mai complete şi detaliate: primul vizează antecedentele personale fiziologice şi patologice, pe care pacientul trebuie să le aducă la cunoştinţa medicului, iar cel de-al doiea este legat de intenţiile medicale pe care medicul le comunică bolnavului.

 Consimţămantul  informat

           - obţinut prin educaţie medicală

Educaţia medicală a populaţiei poate reprezenta un adevărat caştig în relaţia medic-pacient, însă nu trebuie omise informaţii care trebuie furnizate pacientului sau aparţinătorilor de drept ai acestuia, care validează consimţămantul la tratament.

Indiferent de standardul pacientului, se apreciază că medicul este singurul în măsură să stabilească demersul legat de starea de boală, analizand toate variantele unei acţiuni sau inacţiuni medicale, lui revenindu-i decizia după informarea prealabilă a celor implicaţi.

 Consimţămantul  informat

           -neadecvat, poate îndreptăţi pacientul la obţinerea de daune

Informarea deficitară, cu lacune sau omiterea expunerii unor situaţii probabile ce ar putea schimba decizia terapeutică poate aduce prejudicii medicului prin acuzare de malpraxis, chiar dacă rezultatul este un succes.

Sunt situaţii limită, în care decizia privind tratamentul medical trebuie luată imediat, în lipsa consimţămantului.

Una dintre aceste situaţii este legată de urgenţele medicale cu risc vital, iar alta ar fi acutizarea unei tulburări psihice care a dus la abolirea discernămantului. În aceste două situaţii, lipsa consimţămantului este acceptată cu condiţia ca medicul să urmărească, prin demersurile sale medicale, binele pacientului.

 Consimţămantul  informat

           - oferă dreptul la confidenţialitate

Fiecare pacient are dreptul la confidenţialitatea informaţiilor privind starea sa de sănătate, diagnosticul stabilit şi metodele de tratament, dar şi la respectarea intimităţii pe parcursul desfăşurării examinărilor, consultaţiilor şi tratamentelor medicale şi chirurgicale.

De asemenea, toate informaţiile privind starea pacientului, rezultatele investigaţiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confidenţiale chiar şi după decesul acestuia.

 Dacă pacientul şi aparţinătorii sunt informaţi corect printr-un dialog deschis, luarea deciziilor şi consimţămantul medical informat sunt de succes.

Anevrismele intracraniene -diagnostic si tratament

Anevrismele intracraniene sunt dilataţii patologice ale arterelor cerebrale ce depășesc conturul  vasului, iar în interiorul dilataţiei existând un tromb mural de mărime variabilă. Majoritatea anevrismelor sunt formate din timpul vieţii intrauterine, mărindu-se şi evoluând treptat de-a lungul vieţii, transformându-se aterosclerotic. Anevrismele sunt localizate frecvent la bifurcaţia vaselor mari ale poligonului Willis. În jur de 20% dintre pacienţi prezintă anevrisme multiple, iar la 1% se poate demonstra prezenţa unei malformaţii arteriovenoase cerebrale asociate (AVM-C). Dacă anevrismul este situat într-o zonă periferică, în vasele cerebrale, pot fi luate în consideraţie etiologii secundare precum traumatismele cranio-cerebrale sau infecţiile.

  

Etiologie

Factorii care predispun la formarea anevrismelor sunt stresul hemodinamic şi prezenţa vaselor în spaţiul subarahnoidian unde ţesutul de susţinere este foarte redus. Ele se dezvoltă de obicei în puncte maxime de stres vascular, adică la nivelul curburilor vaselor şi în unghiurile de ramificaţie.

 Simptomatologie

Tabloul clinic este dominat de sindromul meningean însoţit de semne de hipertensiune intracraniană (cefalee, redoarea cefei, greaţă şi vărsături). În funcţie de amploarea hemoragiei mai pot apărea creşteri brutale ale tensiunii arteriale, modificări de ritm cardiac, modificări ale traseelor electrocardiogramei, aceste efecte fiind explicate de revărsarea brutală în torentul sanguin a catecolaminelor. Anevrismele pot să se prezinte clinic şi prin rupturi minore apărute înainte de o ruptură majoră, printr-o serie de semne clinice sugestive: pareze de nervi cranieni, crize de cefalee unilaterale, pierdere tranzitorie a vederii, nevralgii faciale, crize comiţiale.

Stresul de orice fel, modificarea posturii şi efortul fizic accentuează simptomele şi reprezintă de cele mai multe ori cauze favorizante ale rupturii.

Aprecierea gravităţii cazului se face în baza unor scale de prognostic, cea mai utilizată fiind Scala Federaţiei Mondiale a Neurochirurgilor (WFNS) care combină scorul de profunzime al comei pe baza scalei Glasgow cu prezenţa deficitului motor. Încadrarea în gradele 4 şi 5 conform acestei scale este asociată cu risc major de complicaţii şi deces.

 

Diagnostic

Confirmarea prezenţei şi localizării anevrismului se face prin angiografie digitală cu substracție - “4 vase”, care presupune injectarea cu substanţă de contrast iodată a arterelor carotide şi vertebrale pe rând, prin cateterism selectiv. Tehnica este invazivă şi presupune existenţa unui serviciu dedicat şi cu experienţă în efectuarea investigaţiei şi interpretarea datelor.

Angiografia este cea mai relevantă investigaţie: ea stabileşte morfologia şi modul de implantare a anevrismului pe vasul purtător şi raportul cu arterele învecinate.

Limitele angiografiei în sensul rezultatelor fals negative (lipsa injectării anevrismului) sunt date fie de prezenţa unor trombi în anevrism, fie de prezenţa vasospasmului, motiv pentru care în situaţia angiografiei negative, dar în prezenţa unor simptome clare de hemoragie subarahnoidiană, se recomandă temporizarea pacientului şi repetarea investigaţiei la 3 săptămâni sau efectuarea unei angiografii prin rezonanţă magnetică nucleară (Angio-IRM).

Examenul IRM şi Angio-IRM sunt recomandate în următoarele situații: ca examinare de screening pentru anevrisme nerupte la persoanele cu risc, sau, în situația anevrismelor trombozate şi a celor gigante. Examinarea angiografică prin IRM nu atinge performanţele diagnostice şi topografice cu relevanța chirurgicală, faţă de angiografia clasică „4 vase”, care este considerată standardul de aur pentru diagnostic.

Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferenţial al anevrismelor cerebrale se face cu:

• Accident vascular cerebral cardioembolic
• Accident vascular hemoragic
• Accident vascular ischemic
• Malformaţii arteriovenoase cerebral
• Vertij
• Apraxie şi sindroame conexe
• Tromboză de arteră bazilară
• Traumatism cranian
• Sindroame de sinus cavernos
• Malformaţia venei Galen
• Sechele neurologice de endocardite infecțioase
• Crize tonico-clonice
• Hemoragie intracraniană
• Hematom subdural
• Hidrocefalie
• Nevralgie de trigemen

Tratament

Tratamentul medical este pre şi postoperator şi cuprinde măsuri şi mijloace menite să susţină funcţiile vitale ale pacientului, să combată vasospasmul şi hipertensiunea arterială severă, să corecteze tarele biologice preexistente sau cele cauzate de hemoragie, să prevină complicaţiile generale cauzate de suferinţă complexă a ţesutului cerebral. Tensiunea arterială este atent controlată pentru a menţine sistolica sub 150 mmHg. Urmărirea atentă este necesară pentru a observa semnele presiunii intracraniene crescute, care poate fi produsă de o hidrocefalie tardivă. Se începe administrarea de anticonvulsivante pentru a realiza profilaxia convulsiilor.

Tratamentul chirurgical curativ este reprezentat de cliparea transversală a coletului anevrismal şi excluderea acestuia din circulaţie. Este singura modalitate radicală care înlătură riscul de hemoragie. Presupune o tehnică neurochirurgicală laborioasă sub microscop operator, ce are ca scop conservarea maximă a ţesutului cerebral şi a vaselor adiacente leziunii.