Dr. Cristina Toteanu: Transplantul cardiac

Transplantul cardiac constituie modalitatea de tratament în cazul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă în stadiu foarte avansat, patologie cardiacă ischemică sau patologie cardiacă congenitală în diverse procente precum:
-bolile cardiace ischemice - 46,4%; -cardiomiopatia idiopatică dilatativă - 44%; -bolile valvulare - 4,1%;
-bolile congenitale cardiace - 1,3%;
-retransplantarea - 1,5%;
-alte boli - 1,5%.
Selectarea donatorului vizează în general vârsta maximă acceptată de 40 ani pentru bărbaţi şi 45 ani pentru femei. Operaţia de transplant se desfăşoară sub circulaţie extracorporeală, cordul primitorului fiind excizat cu păstrarea unor porţiuni din atrii (zona de implantare a venelor pulmonare şi cave), în timp ce aorta şi artera pulmonară se secţionează.

Tehnica chirurgicală a transplantului de cord

Prelevarea

După ce s-a pătruns în cutia toracică printr-o sternotomie mediană, se plasează un depărtător, se deschide pericardul şi se crează o fereastră pericardică. Inima este inspectată şi palpată pentru depistarea eventualelor contuzii, perforaţii, palpitaţii şi a aterosclerozei coronariene.
Aorta şi artera pulmonară sunt disecate superior, la nivelul arcului şi respectiv a bifurcaţiei, pentru a avea o lungime corespunzătoare pentru implantare. Vena cavă superioară se mobilizează superior, la nivelul origii vanei azygos şi se înconjoară cu două ligaturi, având grijă la conservarea nodulului sinoatrial. Un segment anterior al venei cave inferioare se disecă de la nivelul reflexiei sale pericardice şi se înconjoară cu o compresă. Se administrează heparină intravenos în doză de 300U/Kg şi i se permite un timp de circulaţie de 3-5 minute.
Îndepărtarea cordului începe cu ligatura şi disecţia venei cave superioare. Vena cavă inferioară este clampată şi parţial secţionată chiar deasupra diafragmului, permiţând cordului să pulseze de câteva ori până se goleşte.
Aorta ascendentă este apoi clampată distal de canula de perfuzie, iar o soluţie hiperkalemică cardioplegică la o temperatură de 2-4⁰C este rapid perfuzată în aortă la o presiune de 150 mmHg, oprind cordul în diastolă.
Concomitent o soluţie salină topică rece (4 C) este instilată pe suprafaţa cordului şi intrapericardic. Cordul prelevat este plasat în două pungi de plastic sterile cu suprafaţa acoperită cu soluţie salină rece, apoi se plasează într-un container închis ermetic, cu soluţie salină refrigerată şi transportată într-o ladă frigorifică standard.

Transplantul

După ce se induce anestezia la nivelul receptorului şi se plasează liniile arterială şi venoasă, toracele şi regiunile inghinale ale pacientului în decubit dorsal se pregătesc şi se acoperă cu câmpuri. Se realizează acces venos central prin vena jugulară internă stângă, cea dreaptă păstrându-se pentru biopsiile endomiocardice viitoare.
După practicarea sternotomiei mediene, cu deschiderea şi suspendarea pericardului pacientul este supus canulării de rutină. După instituirea bypass-ului cardiopulmonar cu hipotermie moderată 28-30⁰C şi strângerea laţurilor pe cave, aorta ascendentă este clampată şi se injectează rapid 50-100 ml soluţie cardioplegică în rădăcina aortei, determinând oprirea în diastolă.
Atriile sunt secţionate la nivelul şanţurilor atrioventriculare, îndepărtând auriculii atriali, lăsând două bonturi atriale receptoare. Aorta şi artera pulmonară sunt apoi separate şi disecate la nivelul comisurilor valvulare semilunare. Sub instilare continuă de soluţie salină rece intrapericardic, implantul începe cu anastomoza directă a bonturilor atriului stâng ale donorului şi receptorului printr-o sutură cu fir continuu. În completarea anastomozei, se plasează o linie de perfuzie a soluţiei saline reci în atriul stâng prin auriculul atrial, pentru răcirea cordului stâng.
Atriul drept al donorului este apoi deschis printr-o incizie extinsă de la orificiul superior al venei cave inferioare, de aspect curb , de-a lungul peretelui atrial către baza auriculului atrial. Anastomoza manşetei atriale drepte este practicată printr-o sutură cu fir continuu.
Reîncălzirea sistemică este iniţiată din acest moment. Laţurile de pe cave sunt eliberate, răcirea topică este întreruptă permiţând sângelui să pătrundă în inimă şi plămâni; orice cantitate de aer cantonată în camerele stângi ale inimii este evacuată printr-un ac evacuator plasat intraaortic.
Linia atrială stângă este îndepărtată şi orificiul este suturat. Fibrilaţia spontană apare în acest moment, fiind necesară defibrilarea electrică. Toate liniile de sutură sunt inspectate în vederea controlului hemostazei înainte de desfiinţarea bypass-ului cardiopulmonar.
Perfuzia cu isoproterenol (10-75ng/kg/min) este titrată pentru a induce o frecvenţă cardiacă de 90-110 bătăi/min cu maximizarea debitului cardiac prin creşterea inotropismului şi cronotropismului şi scăderea rezistenţei vasculare pulmonare.
Pericardul este lăsat deschis, cu plasarea unor tuburi de dren mediastinale. Sternul şi tegumentul sunt închise prin tehnicile obişnuite.