TUSEA CONVULSIVĂ

            Tusea convulsivă este o boala infecto-contagioasă acută a copilului, caracterizată prin tuse spastică, aparută în accese paroxistice, repetitive, mai frecvente în cursul nopţii, având o evoluţie de câteva săptămâni.

DIAGNOSTIC CLINIC

   Incubaţia durează 7 - 14 zile (maxim 21 zile).

   Perioada de debut (numită şi perioadă catarală) durează 1-2 săptămâni şi reprezintă perioada cu contagiozitatea cea mai mare. Se manifestă prin rinoree, tuse uscată, frecventă, rezistentă la medicaţie. Febra poate lipsi sau este moderată, starea generală este bună. La examenul obiectiv, stetacustic pulmonar se decelează raluri bronşice.

   Perioada de stare (convulsivă)  durează 2 - 4 săptămâni. Se consideră iniţiată în momentul în care tusea devine spastică, în accese paroxistice, cianozante, emetizante şi predominant nocturne.

            Un acces de tuse este alcătuit din:

   aură:  se poate evidenţia doar la copiii mai mari şi este reprezentată de presimţirea de către copil a declanşării accesului; acesta devine neliniştit, anxios şi îşi întrerupe jocul; înaintea accesului propriu-zis apare un inspir brusc, adânc, suspinat;

   accesul de tuse propriu-zis este format din mai multe (5 - 10) secuse expiratorii explozive, scurte, afone, urmate de o pauză prelungită în expir forţat, când faciesul devine congestionat sau chiar cianotic. Dupa aceasta, se produce un inspir adânc, prelungit, zgomotos, cunoscut ca "repriza" şi comparat cu zbieratul măgarului (tuse măgărească) sau cu cântatul cocoşului.

            La sugar, acest inspir zgomotos poate lipsi, fiind înlocuit de apnee prelungită în cursul căreia pot surveni convulsii (tuse convulsivă).

            Aceste elemente (secusele expiratorii, pauze în expir forţat, reprize) se repetă de mai multe ori în timpul unui acces. La sfârşitul accesului, copilul expectorează, expectoraţia fiind filantă, vâscoasă, greu de eliminat, asemănătoare albuşului de ou. De menţionat că sugarul prezintă expectoraţie în cursul tusei convulsive, spre deosebire de alte afecţiuni respiratorii în care tusea nu este urmată de expectoraţie.

            Frecvent, accesele de tuse se finalizează cu vărsături, dacă acestea sunt repetate, pot determina deshidratarea şi denutriţia bolnavului.

În cursul accesului de tuse, faciesul este congestionat (chiar cianotic în accesele prelungite), ochii lăcrimează şi au conjunctivele hiperemiate, uneori cu microhemoragii, salivaţia este abundentă, limba este proiectată în afară şi cu vârful orientat în sus, astfel că se pot produce ulceraţii ale frâului lingual (la sugarul de 6 luni care are doar 2 incisivi inferiori).

            Între accesele de tuse starea generală a copilului este bună, copilul este afebril, vioi,  apetent. Stetacustic pulmonar se pot decela raluri bronşice.

            În cursul perioadei de stare a tusei convulsive, faciesul este tumefiat, cu edeme palpebrale, uneori cu peteşii la nivelul pomeţilor; ca urmare a efortului repetat de tuse pot să apară: epistaxis, prolaps de mucoasă anală, hernii, pneumotorax etc.

            Numărul de accese de tuse în 24 de ore variază de la 4 - 8 (în formele uşoare) până la 30 (în formele severe). Accesele se declanşează, fie spontan, fie la stimuli dureroşi sau la apăsarea pe peretele faringian posterior sau pe cartilajele laringiene.

   Convalescenţa se caracterizează prin scurtarea şi rărirea acceselor de tuse, dispariţia vărsăturilor. De menţionat că în convalescenţă şi încă aproximativ 6 luni de la debutul tusei convulsive, orice intercurenţă respiratorie poate redeştepta tusea spastică, în accese, asemănătoare cu cea din perioada de stare a tusei convulsive. În absenţa tratamentului adecvat şi în urma formelor severe, prelungite, copiii pot prezenta sechele: bronşiectazii, emfizem pulmonar, astm bronsic.

            Tusea convulsivă este o boala anergizantă, ceea ce face posibilă redeşteptarea unei tuberculoze latente.

DIAGNOSTIC  DE LABORATOR

            A. Teste de laborator nespecifice

În faza de stare se constată:

   modificarea caracteristică a leucogramei sub acţiunea toxinelor pertussis (leucocitoză, uneori la valori leucemoide de 40 000-60 000 elemente/ml), cu limfocitoză absolută de 60-80% fără aspect modificat;

   VSH normal sau puţin modificat.

           B. Diagnosticul bacteriologic specific

Produsul patologic este reprezentat de spută şi secreţii bronşice sau nazofaringiene.

Tehnica de recoltare clasică, denumită tehnica ‘’plăcilor tuşite’’, constă în însămânţarea directă a produsului patologic de la nivelul tractului respirator pe mediul Bordet-Gengou, fără a utiliza instrumentar de recoltare. Placa se ţine la o distanţă de 30 cm de gura pacientului, iar acesta expectorează pe suprafaţa mediului.

            Cea mai eficientă metodă de prelavare constă însă, în recoltarea exudatului nazofaringian cu ajutorul unui tampon special, confecţionat din alginat de calciu sau dracon (vata este toxică pentru germen), înfăşurat pe o sârmă subţire flexibilă. Tamponul se introduce în nară până întâmpină rezistenţă, se menţine pe loc 30 de secunde pentru a se încărca cu secreţie, apoi este retras şi introdus în eprubeta protectoare.

Se mai pot recolta aspirate bronşice sau nazofaringiene.

Dacă prelucrarea probelor nu se face direct, se utilizează mediu de transport de tip Amies cu cărbune, mediu cărbune-sânge,etc.

            Posibilitate de izolare a bacilului este mai crescută în perioada prodromală (catarală) şi scade în timpul perioadei de stare.

1.       Examen direct

 Aspiratele bronşice sau nazofaringiene se pretează la examinarea directă prin imunofluorescenţă. Produsele se etalează pe lamă, se usucă, se fixează şi se colorează cu anticorpi anti-pertussis sau anti-parapertussis marcaţi cu fluoresceină. O imunofluorescenţă negativă nu exclude prezenţa bordetelei.

2.       Izolarea germenului

 Mediile utilizate pentru izolarea Bordetelei pertussis trebuie să fie proaspăt preparate şi să conţină substanţe care să absoarbă acizii graşi şi produşii toxici din mediul de bază (agar) care distrug germenii (exemplu: mediul Bordet-Gengou şi agarul cu sânge  şi cărbune).

3. Identificarea se face  pe baza caracterelor culturale şi biochimice.

C. Diagnostic  serologic  permite cercetarea în dinamică a anticorpilor specifici prin reacţii de fixare a complementului şi de aglutinare.

Testele se pozitivează doar din săptămâna a treia de boală, corespunzător creşterii titrului de anticorpi specifici.

EXAMEN RADIOLOGIC este util pentru diagnosticul bolii, prin evidenţierea hilurilor îngroşate şi a triunghiului Gotche (opacitate neomogenă de formă triunghiulară, cu vârful la hil şi baza la nivelul diafragmei).

DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici principali

1.       Izvorul de infecţie

   bolnavul cu formă tipică, contagios în perioada de incubaţie (7-15 zile), în prodrom (7-12 zile), în perioada de stare şi 3-4 săptămâni de la debutul tusei. Administrarea terapiei cu antibiotice scurtează perioada de contagiozitate la 8-10 zile.

   bolnavul cu formă atipică, deobicei adult

Indicele de contagiozitate  variază între 25-50%, mai mare în familii (până la 90%, unde este contact interuman strâns).

2.       Transmiterea

   aeriană, prin picături;

   indirectă, prin obiecte contaminate cu secreţii respiratorii(rar datorită rezistenţei reduse în mediul extern a cocobacilului).

3.       Receptivitatea

   generală, încă din primele zile de la naştere.

Cele mai grave forme apar în primul an de viaţă.

4.       Imunitatea

   durabilă;

   reâmbolnăvirile sunt deobicei produse de Bordetella parapertussis.

Profilaxie şi combatere

1. Măsuri faţă de izvorul de infecţie

   -depistare: epidemiologic, clinic, laborator;

   -declarare: numerică, lunară;

   -izolare: 10 zile, cu instituire de tratament antibiotic.

Contacţii, vor fi supravegheaţi 21 de zile, excluşi din colectivitate 14 zile, iar cei sub 3 ani vor primi imunoglobuline specifice antipertussis, 5 ml intramuscular, sau chimioprofilaxie cu Eritromicină 30-40 mg/kg,/zi sau Ampicilină 100mg/kg/zi, timp de 7-10 zile (cei receptivi).

Carantina în colectivităţi durează 14 zile.

2. Măsuri faţă de căile de transmitere

   aerisirea încăperilor, curăţenia sunt suficiente.

3. Măsuri faţă de receptivi

   imunizare activă cu vaccin antidifterotetanopertussis (DTP), începută la vârsta de 2 luni (vezi capitol imunizări).

Protecţia oferită de componenta pertussis a vaccinului este de 70-80%.

   imunizare pasivă cu imunoglobuline specifice (la contacţi).

TRATAMENT

         Tusea convulsivă se izolează la domiciliu 10 zile sub tratament antibiotic; este indicată internarea în spital a sugarilor şi a copiilor sub 2 ani şi a formelor complicate.

           Tratamentul igieno-dietetic presupune asigurarea unor condiţii optime de izolare (camere bine aerisite, corect încălzite) şi o alimentaţie bogată repartizată în mai multe mese (cu repetarea alimentaţiei după vărsături pentru a evita deshidratarea şi denutriţia copiilor).

         Tratamentul etiologic constă din administrarea de Ampicilina (100 mg/kg corp/zi - 8 zile preferabil i.m.). La copiii mai mari, cu vărsături rare se poate administra şi Eritromicina (30-50 mg/kg corp/zi), Cotrimoxazol (10 mg/kg corp/zi). Deşi, agentul patogen este sensibil la Clormafenicol şi Tetraciclină, acestea sunt contraindicate prin efectele adverse mai ales la sugari şi copiii mici.

      Tratamentul patogenetic şi simptomatic urmăreşte atenuarea tusei şi combaterea vărsăturilor cu Clorpromazina (2 mg/kg corp/zi), antihistaminice (Romergan, Fenergan). Dată fiind  frecvenţa microhemoragiilor în cursul acceselor de tuse, se poate indica administrarea de capilarotonice (Vitamina C, Ca, Tarosin).