Hemoragia

       Hemoragia reprezintă scurgerea sângelui în afara sistemului vascular prin soluţii de continuitate ale pereţilor vasculari. Tabloul clinic este consecinţa scăderii volumului sanguin circulant (în hemoragile acute) sau a alterării calitative a sângelui (în hemoragiile cronice).

Clasificare

Există multiple criterii de clasificare, aceeaşi hemoragie putând fi încadrată în acelaşi timp în mai multe categorii în funcţie de criteriul utilizat:

1.  după natura vasului lezat: arterială, venoasă, capilară şi mixtă;
2. după locul unde se produce revărsarea sângelui: externă (sângele se scurge în afara organismului) şi internă. Hemoragiile interne pot fi exteriorizabile sau neexteriorizabile. În hemoragiile interne neexteriorizabile (denumite şi intracavitare), sângele se scurge într-o cavitate seroasă : peritoneu, pleură, pericard, articulaţii. În hemoragiile interne exteriorizabile, hemoragia se produce într-un organ cavitar, care comunică natural cu exteriorul: tub digestiv, aparat urinar, aparat respirator. Pe lângă acestea mai există hemoragiile intratisulare (interstiţiale sau intraparenchimatoase);
3.  după debit şi cantitatea de sânge pierdut: mică , mijlocie, mare şi cataclismică
4.  după momentul producerii în raport cu traumatismul: primitivă sau primară (concomitentă cu traumatismul), întârziată ( la câteva ore după producerea leziunii) şi secundară sau tardivă (apare după un timp de la traumatism, de obicei după 7 – 8 zile, timp în care se produce ulcerarea peretelui vascular datorită unui proces infecţios sau unei fistule digestive).
5. după terapie: chirurgicale ( hemoragia se stopează numai prin acţiune directă asupra vasului lezat), medicale (sângerări produse în bolile de sistem care necesită măsuri terapeutice generale pentru stopare) şi medico-chirurgicale (leziune vasculară pe un teren patologic, care necesită o terapie complexă medicală şi chirurgicală).

Fiziopatologia hemoragiei

Gravitatea hemoragiei depinde de mai mulţi factori:

•  debit
•  durata sângerării
• cantitatea de sânge pierdut
• capacitatea organismului de a răspunde la hemoragie.

Bătrânii şi nou născuţii (vârstele extreme) se decompensează mai rapid la scăderea volumului sanguin circulant.

Copii mici au un volum sanguin mai redus motiv pentru care sunt susceptibili să piardă proporţional o parte mai mare a volumului sanguin comparativ cu adulţii. Rinichii copiilor sub 2 ani sunt imaturi, având o capacitate redusă de concentrare. Copii mici nu au capacitatea de a conserva volumul sanguin. Suprafaţa corporală relativ mare duce la o pierdere mai rapidă de căldură iar hipotermia amorsează tulburările de coagulare.

Vârstnici pot avea în mod fiziologic sau prin patologia preexistentă o capacitate mai redusă de a compensa hipovolemia. Modificările aterosclerotice duc la risc de infarct miocardic atunci când necesităţile de oxigen sunt crescute. Capacitatea de adaptare cardiovasculară este mult mai redusă. Medicaţia cardiovasculară utilizată de vârstnici (beta-blocante, nitroglicerină, blocanţi de calciu, antiaritmice) poate amputa reacţiile fiziologice de adaptare la hemoragie.

Rinichii suferă un proces de atrofie în relaţie cu vârsta înaintată şi mulţi vârstnici au un clearance de creatinină mai mic chiar în condiţiile unei creatinine serice normale. Capacitatea de concentrare a urinei este mai mică datorită unei relative insensibilităţi la hormonul antidiuretic. Toţi aceşti factori împreună cu comorbidităţile preexistente fac dificil tratamentul hemoragiilor la vârstnici.

Discraziile sanguine, bolile cronice grave, alti factori şocogeni asociaţi influenţează negativ capacitatea organismului de a compensa hemoragia.

Debitul hemoragiei (viteza sau ritmul pierderii sanguine) constiutie un element de maximă gravitate: o hemoragie rapidă poate fi mortală chiar la cantităţi mici în timp ce hemoragiile mici şi repetate au un pronostic mai bun.

Tipul vasului lezat contribuie şi el la diferenţierea gravităţii hemoragiilor. Hemoragiile arteriale sunt mai grave decât cele venoase la calibre vasculare identice.

Hemoragia determină alterarea cantitativă şi calitativă a sângelui circulant având consecinţe grave asupra biologiei întregului organism:

1.  pierderea capacităţii de transport a oxigenului (pierdere de eritrocite);
2.  scăderea volumului sanguin circulant - care primează ca element declanşator al consecinţelor sistemice.

Semnele clinice ale hemoragiei sunt totdeauna evidente la pierderi de cel puţin 750 ml, ceea ce reprezintă aproximativ 15% din volumul sanguin estimat al unui adult de 70kg. Prin hemoragie se produce scăderea bruscă a tensiunii arteriale ca urmare a scăderii volumul sanguin circulant. Compensarea se face ca urmare a unor reacţii neuro-endocrine şi constă în: mobilizarea sângelui din vasele de capacitanţă, centralizarea circulaţiei, reducerea eliminării renale de apă şi sodiu şi mobilizarea intravasculară a apei interstiţiale. Pierderea de elemente figurate este în mod obişnuit bine tolerată. În perioada imediat următoare producerii hemoragiei acute hematocritul nu se modifică. Scăderea hematocritului începe numai în momentul în care începe compensarea hipovolemiei. Scăderea hematocritului va continua până la normalizarea volumului sanguin circulant efectiv.

Compensarea oxigenării în prezenţa unui număr scăzut de hematii se realizează prin creşterea frecvenţei respiratorii, creşterea frecvenţei cardiace, creşterea vitezei de circulaţie, mobilizarea sângelui din depozite, stimularea hematopoezei cu apariţia de reticulociţi în circulaţie.

Semnele locale

Semnele locale sunt evidente în hemoragiile externe. În hemoragiile interne există semne specifice care se asociază cu semnele generale.

În hemoragiile externe pacienţii şi aparţinătorii sunt agitaţi, speriaţi şi au tendinţa de a supraaprecia cantitatea de sânge pierdut. Hainele sunt pătate cu sânge.

Hemoragia arterială:

– sânge roşu deschis, oxigenat (cu excepţia sângelui din artera pulmonară)

– sângele ţâşneşte cu putere din capătul central la distanţe variabile în funcţie de presiunea lui

– jetul este sincron cu sistola cardiacă

– din capătul distal al plăgii arteriale sângele se scurge abundent şi continuu

Hemoragia venoasă:

– sânge de culoare roşu închis

– sângele izvorăşte în mod continuu mai ales din capătul distal inundând toată plaga

– risc de embolie gazoasă prin capătul proximal dacă vena este de calibru mare (datorită modificărilor presionale din timpul diastolei)

Hemoragia capilară

– sânge cu aspect venos şi musteşte prin zeci de puncte

Hemoragiile mixte - situaţie comună în cazul plăgilor accidentale.

Hemoragiile interne – sângele se scurge în una din cavităţile organismului. Ele pot fi exteriorizabile sau neexteriorizabile.

Hemoragiile interne neexteriorizabile sunt:
– Hemotoraxul (în pleură)
– Hemoperitoneul (în cavitatea peritoneală)
– Hemopericardul
– Hemartroza

Hemoragiile interne exteriorizate sunt:
– Epistaxisul
– Hemoptizia
– Hemoragiile digestive superioare şi inferioare
– Hematuriile
– Metroragiile

Hemoragiile interne exteriorizabile pot fi evidente macroscopic sau oculte când se decelează doar prin semnele anemiei şi teste de laborator .

În hemoragiile digestive sângele poate să fie exteriorizat prin vărsătură , semn care poartă denumirea de hematemeză sau prin rect. Vărsătura poate să conţină sânge roşu, uneori amestecat cu cheaguri sau să conţină un sânge parţial digerat de aspectul zaţului de cafea. Sângele eliminat pe cale rectală este frecvent modificat ca urmare a străbaterii unei porţiuni mai mici sau mai mari a tubului digestiv. În tubul digestiv sângele suferă procese de coagulare, digestie şi putrefacţie. Exteriorizarea pe cale rectală a sângelui digerat, de culoare neagră ca smoala sau păcura este specifică hemoragiilor digestive superioare şi poartă numele de melenă. Eliminarea de sânge roşu sugerează o sursă joasă a hemoragiei, situaţie în care se vorbeşte despre o rectoragie. Uneori debitul mare al sângerării digestive superioare duce la eliminarea unui sânge roşu nedigerat pe cale rectală semn numit hematochezie. Melena sau rectoragia trebuie obiectivate prin efectuarea tuşeului rectal.

Dacă hemoragiile mici nu au consecinţe sistemice, hemoragiile medii şi mari se manifestă clinic prin simptome şi semne generale grave.
Simptome generale:

• senzaţie de frig
•  frison
•  sete care este proporţională cu cantitatea de sânge pierdut:

Semne generale:

•  tegumente şi mucoase palide şi reci
•  venele colabate (hipovolemie şi vasoconstricţie)
•  subicter – în hemoragiile interne, după câteva zile de la debut datorită resorbţiei sângelui revărsat.
•  respiraţie rapidă şi superficială ( efort de compensare a hipoxiei indusă de scădere numărului de hematii)
• agitaţie, anxietate dar lucid, cu conştienţa păstrată, cască repetat (hipoxie cerebrală)
• lipotimie de ortostatism
• scotoame, amauroză pasageră
•  ţiuituri sau pocnituri în urechi

Toate aceste semne şi simptome se agravează la ridicarea extremităţii cefalice sau în ortostatism şi scad în intensitate în clinostatism sau mai bine în poziţie Trendelenburg.
Tulburări cardiocirculatorii:

•  Puls peste 100 bătăi pe minut, mic, depresibil, frecvent nu se simte la arterele periferice şi trebuie căutat la o arteră centrală (carotidă, femurală). Creşterea în dinamică a frecvenţei pulsului arată continuarea hemoragiei.
•  Tensiunea arterială in hemoragiile mici rămâne nemodificată. În hemoragiile medii scade maxima şi diastolica rămâne nemodificată până la o pierdere de maxim 30% din volumul sanguin. Dacă hemoragia continuă maxima scade progresiv şi minima devine imperceptibilă. Sub TA 60 mm Hg vorbim de colaps, puls filiform cu risc de stop cariorespirator.

Tulburări renale: oligurie, anurie . În toate hemoragiile medii şi mari este indicat sondajul vezical şi urmărirea diurezei orare.

Explorările de laborator

În mod obişnuit semnele de laborator devin evidente după 8 - 12 ore de la producerea hemoragiei, timp în care fluidul interstiţial este redistribuit intravascular. Iniţial hemoglobina şi hematocritul rămân la valori normale. În timpul resuscitării hematocritul scade ca urmare a perfuziilor şi a redistribuirii fluidelor.

Scade numărul de hematii, scade hematocritul,

•  scade hemoglobina
•  scad proteinele plasmatice,
•  apar reticulocite în circulaţie,
•  azotemie extrarenală (digestia sângelui în hemoragiile interne)

 ASTRUP –ul sângelui arterial şi venos efectuat în dinamică reprezintă un indicator terapeutic şi pronostic important.

Efectuarea grupului sanguin şi a Rh - ului este obligatorie înainte de a se administra dextran.

Imagistica poate stabili sursa hemoragiei, dacă gravitatea hemoragiei permite efectuarea explorărilor. Pot fi efectuate următoarele tipuri de investigaţii:

- Radiografia toracică simplă - poate evidenţia un hemotorax uni sau bilateral;

- Ultrasonografia - poate diagnostica prezenţa sângelui (lichid) în cavităţile organismului (pericard, pleură, abdomen, pelvis). Mai redusă este sensibilitatea pentru hemoragia retroperitoneală. Poate fi efectuată la patul bolnavului de către medici de orice specialitate care au competenţă în domeniu. Poate fi repetată fără inconveniente pentru pacient.

- Tomografia computerizată - poate diagnostica o hemoragie intratoracică, intraabdominală sau retroperitoneală;

- Esofago-gastro-duodeno-fibroscopia - este explorarea de elecţie pentru diagnosticul etiologic al hemoragiei digestive superioare cu atât mai mult cu cât poate fi şi terapeutică;

- colonoscopia - este foarte utilă pentru diagnosticul etiologic al hemoragiei digestive inferioare dar este dificil de efectuat în urgenţă şi pe intestin nepregătit;

- angiografia - depinde de accesibilitatea la un angiograf. Este o metodă foarte bună de diegnostic al hemoragiilor digestive inferioare, putând fi diagnosticate hemoragii cu un debit mai mare de 2 cc/min. Poate fi urmată de embolizare terapeutică, care permite reechilibrarea pacientului înainte de operaţie. O altă aplicabilitate este diagnosticarea hemoragiilor determinate de fracturile pelviene, a rupturilor organelor parenchimatoase (în special ficat dar şi splină sau rinichi), hemoptizia de origine incertă şi al hemobiliei.

- Scintigrafiile cu eritrocite marcate au valoare limitată.

Evaluarea cantităţii de sânge pierdut

Cantitatea de sânge pierdut este evaluată prin corelarea unor date clinice: tensiune arterială, puls, frecvenţa respiratorie, diureză şi semne de suferinţă cerebrală. Laboratorul este util după 12 - 24 ore , în special pentru conducerea terapiei anemiei posthemoragice..

Volumul de sânge la un adult reprezintă în medie 7% din greutatea corporală sau 70 ml/kgcorp. La un adult de 70 kg volumul estimat de sânge este de 5 litrii. Volumul de sânge variază cu vârsta şi cu starea fiziologică. Pentru vârstnici, raportat la greutatea corporală, volumul de sânge este mai mic decât la copii, la care reprezintă 8-9% din greutatea corporală.

În funcţie de cantitatea de sânge pierdut hemoragiile se împart în patru clase:

1. hemoragia sub 750 ml, sub 15% din cantitatea totală de sânge, în care AV este sub 100 bătăi/minut, TA este normală, frecvenţa respiratorie între 14 şi 20 pe minut, diureza peste 30 ml/oră şi pacientul nu prezintă semne neurologice.

2. hemoragia între 750 şi 1500 ml, respectiv 15 -30 % din volumul sanguin, puls peste 100/minut, TA scăzută, frecvenţa respiraţiilor între 20 şi 30 pe minut, diureza între 20 şi 30 ml/oră şi pacientul este anxios.

3. hemoragia între 1500 şi 2000 ml, reprezentând între 30 şi 40% din cantitatea de sânge, puls peste 120/minut, TA scăzută, frecvenţa respiratorie între 30 şi 40 pe minut, diureza între 5 şi 15 ml/oră şi pacientul este confuz.

4. hemoragia peste 2000 ml, mai mare de 40% din cantitatea totală de sânge, AV peste 140/minut, TA scăzută, frecvenţa respiraţiilor peste 35/minut, diureza neglijabilă (anurie), pacient letargic.

Hemoragia masivă poate fi definită ca pierderea completă a volumului sanguin estimat în decurs de 24 de ore sau pierderea a jumătate din volumul sanguin estimat în decurs de 3 ore.

O metodă relativ simplă de a estima cantitatea de sânge pierdut este aceea în care se consideră spaţiul intravascular ca şi compartiment distinct, în care modificările hemoglobinei sunt determinate de volumul hemoragiei şi de substituţia volemică a sângelui pierdut. Când pierderile volemice nu sunt substituite în timpul hemoragiei concentraţia hemoglobinei rămâne constantă. În această situaţie o apreciere grosieră a cantităţii de sânge pierdut poate fi obţinută pe criterii clinice din clasificarea anterioară (în patru clase). Dacă pierderile sanguine sunt substituite integral cu soluţii perfuzabile pierderea estimativă de sânge se calculează prin produsul dintre volumul estimat de sânge al pacientului şi logaritmul natural al raportul dintre hematocritul iniţial şi hematocritul final.

Presiunea venoasă centrală dă informaţii asupra umplerii venoase şi poate ghida necesarul de lichide pentru compensarea volemiei

Gravitatea unei hemoragii depinde nu numai de cantitatea de sânge pierdut întrucât indivizii au capacităţi diferite de a compensa hemoragiile în funcţie de sex, vârstă şi comorbidităţi:

– Femeile suportă mai bine hemoragiile mici şi mijlocii decât bărbaţii

– copiii şi vârstnicii suportă mai greu hemoragiile decât adulţii

– bolile preexistente sau concomitente reprezintă factori de agravare a efectelor hemoragiei.

În aprecierea evoluţiei unei hemoragii prezintă importanţă deosebită eficacitatea hemostazei (spontane sau terapeutice) şi debitul de pierdere sanguină pentru hemoragiile care nu au fost oprite.

Debitul reprezintă cantitatea de sânge pierdută în unitatea de timp şi imprimă gravitatea hemoragiei.

Continuarea sau oprirea hemoragiei se apreciază prin mai mulţi parametrii:

•  peristenţa scurgerii sanguine (sunt necesare sondaje, puncţii, supravegherea drenajelor);
•  examenul calitativ al sângelui extras prin puncţie - sângele proaspăt coagulează în seringă cel vechi este închis la culoare fără tendinţă la coagulare;
•  persistenţa sau agravarea semnelor clinice în hemoragia activă.

Pentru oprirea hemoragiei pledează stabilizarea hemodinamică (creşterea sau menţinerea tensiunii arteriale, revenirea la normal a pulsului) precum şi revenirea la normal a funcţiilor: SNC, respiratorie şi renală.