de o presiune venoasă crescută.
Etiopatogenie. Varicele pot fi:
- congenitale (rare, de tip disembrioplazic: sindrom KLIPPEL-TRENAUNAY-WEBER care asociază varice cu alungirea hipertrofică a membrului şi cu angiom plan tuberos; sindromul PARKSWEBER în care există fistule arterio-venoase congenitale mari şi angiom venos caracterizat printr-o dezvoltare în exces a reţelei venoase cu trei aspecte: angiom venos simplu, angiom venos cavernos şi angiomul venos racemosus în care există şi fistule arterio-venoase)
- primitive sau primare sau esenţiale (cele mai frecvente): fără o cauză cunoscută, dar cu factori favorizanţi;
- primitive sau primare sau esenţiale (cele mai frecvente): fără o cauză cunoscută, dar cu factori favorizanţi;
- secundare, care pot fi: posttrombotice (cel mai frecvent), prin compresiuni determinate de formaţiuni tumorale, prin retracţii scleroase postradioterapie, prin cicatrici vicioase şi după traumatisme ale venelor.
Varicele primitive, esenţiale sau primare se mai numesc şi hidrostatice, factorul principal fiind presiunea hidrostatică crescută de la nivelul circulaţiei venoase. Presiunea hidrostatică datorată gravitaţiei este un factor esenţial în apariţia varicelor, persoanele care efectuează activităţi sedentare sau cu efort fizic important static (halterofili) fiind mai predispuse la dezvoltarea varicelor. Se adaugă factori generali: obezitatea, sarcinile repetate, activitatea în mediu cu temperatură crescută, avitaminozele. În apariţia varicelor esenţiale mai sunt incriminate modificări biochimice ale fibrelor de colagen şi elastină ale pereţilor venelor, aceasta explicând asocierea frecventă a varicelor cu boala hemoroidală, hernii şi piciorul plat.
Morfopatologie. Venele devin dilatate şi alungite alcătuind pachete varicoase sistematizate pe axul safen intern sau extern sau nesistematizate. Microscopic se constată o fleboscleroză cu displazia ţesutului conjunctiv şi alterare a miocitelor contractile. În timp se asociază un proces inflamator sclerozant al ţesutului perivenos ce interesează şi limfaticele superficiale. În interiorul venelor dilatate se poate produce tromboză care se poate însoţi de reacţie inflamatorie mai mult sau mai puţin importantă, ceea ce explică diferitele denumiri folosite: flebotromboză (inflamaţie mai redusă) sau tromboflebită (inflamaţie importantă). Tegumentele supraiacente sunt modificate în urma hipoxiei şi tulburărilor metabolice locale, producându-se dermita ocră varicoasă şi în final ulcerul trofic varicos. Acesta din urmă poate degenera epiteliomatos.
Fiziopatologie
Staza sângelui în ortostatism duce la deschiderea şi insuficienţa valvulară ostială a v.safene interne şi refluxul sanguin la nivelul crosei din sistemul venos profund în cel superficial. În timp v.safenă mare se dilată şi se alungeşte, devine varicoasă. Se produc varice superficiale adiacente safenei. Creşterea presiunii în sistemul venos superficial determină dilatarea comunicantelor cu sistemul venos profund, care devin astfel incontinente, permiţând refluxul din sistemul venos profund şi pe calea comunicantelor. În timp se produce şi o supraîncărcare a sistemului venos profund, apărând insuficienţa venoasă mixtă (superficială şi profundă). Simptomatologia varicelor este în funcţie de etapa de evoluţie a varicelor. Distingem trei etape evolutive: etapa prevaricoasă, etapa varicelor constituite şi etapa complicaţiilor. În etapa prevaricoasă, bolnavul acuză greutate în gambe la mers sau ortostatism, dureri, edem perimaleolar sau gambier accentuat vesperal şi care cedează în clinostatism şi mai evident la ridicarea membrelor inferioare la 30-40°. În etapa varicelor constituite simptomatologia devine mai evidentă şi apar semnele locale care definesc boala: dilataţii venoase sinuoase superficiale, mai mult sau mai puţin sistematizate, la nivelul venelor safene. În etapa complicaţiilor apar manifestările acestora, care pot fi: trofice (dermatită ocră, ulcerul trofic varicos), inflamatorii (flebită varicoasă) şi traumatice (ruptura varicelor cu hemoragii uneori importante).
Clasificarea varicelor
După topografie, varicelor se pot împărţi în:
- varice tronculare – sistematizate pe venele safene;
- varice ale colateralelor venelor safene (nesistematizate)
- varice în teritoriul unor vene perforante.
Examinarea clinică a sistemului arterial este obligatorie pentru a ne asigura că nu există o arteriopatie asociată care să contraindice intervenţia chirurgicală pentru varice. Intervenţia chirurgicală pentru varice în condiţiile existenţei unei arteriopatii ischemice poate precipita o criză de ischemie acută în teritoriul respectiv.
În 1994 un grup internaţional de consens a stabilit la Congresul de la Mani (Hawai) un scor al disfuncţiei venoase cronice la bolnavii cu varice ale membrelor inferioare. Acest scor se bazează pe 3 criterii: anatomic (fiecare segment interesat constituind 1 punct), clinic şi de incapacitate. Scorul clinic
ia în consideraţie 9 parametrii:
- durerea (0 – absentă, 1 – moderată, nu necesită analgezice, 2 – severă, necesită analgezice);- edemul (0 – absent, 1 – uşor, moderat, 2 – sever);
- claudicaţia venoasă (0 – absentă, 1 – uşoară, moderată, 2 – severă);
- pigmentaţia (0 – absentă, 1 – localizată, 2 – extinsă);
- lipodermatoscleroza (0 – absentă, 1 – localizată, 2 – extinsă);
- prezenţa şi mărimea ulcerului (0 – absent, 1 – ulcer < 2 cm, 2 – ulcer > 2 cm);
- durata ulcerului (0 – absent, 1 – sub 3 luni, 2 – peste 3 luni);
Tratamentul varicelor
Fiind o afecţiune frecvent întâlnită (la 30-50% din adulţi şi 60% din femei), profilaxia ei este deosebit de importantă. Ca măsuri profilactice se recomandă evitarea ortostatismului prelungit, a sedentarismului, obezităţii, constipaţiei şi protejarea cu ciorapi elastici speciali la persoanele a căror activitate presupune efort fizic static şi creşterea presiunii abdominale. Se recomandă exerciţii fizice care solicită musculatura membrelor inferioare (alergare, genoflexiuni) şi înotul. Tratamentul curativ se adresează alterărilor morfologice şi simptomatologiei clinice, scopul lui fiind funcţional prin suprimarea refluxului şi morfologic prin suprimarea venelor varicoase. Tratamentul medical constă în administrarea de venotonice şi venotrofice (Tarosin, Venoruton, vitamina E, flavonoide, Detralex), care acţionează prin creşterea tonusului venos şi
ameliorarea drenajului limfatic, reducând edemul. La acestea se adaugă antiinflamatorii nesteroidiene (care ameliorează simptomatologia).
