Asepsia. Profilaxia infecţiei

În istoria chirurgiei au fost elaborate 2 căi de luptă cu infecţia chirurgicală:

1.      Distrugerea factorului microbian ce a pătruns în plagă sau ţesuturile organismului – antisepsie.

2.      Preîntâmpinarea pătrunderii microbilor în plagă – asepsia.

Acest fapt nu este întâmplător, deoarece atât asepsia cât şi antisepsia sunt menite să lupte cu factorul microbian şi sunt frecvent  bazate pe aceleaş metode de acţiune  asupra celulei microbiene, adică se folosesc aceiaşi factori antiseptici.

În activitatea chirurgicală este necesară respectarea legii fundamentale a asepsiei, care poate fi formulată astfel: totul ce contactează cu plaga trebuie să fie steril. Pentru aceasta este necesar de a cunoaşte bine sursele prin care bacteriile pot nimeri în plagă. Sunt 2 de astfel de surse: exogenă şi endogenă.

Exogenă, se consideră infecţia, care nimereşte în plagă din mediul care înconjoară bolnavul: din aer (infecţia prin aer) cu picături de salivă şi de alte lichide (infecţia prin picături), de pe obiectele, care vin în contact cu plaga (infecţie prin contact), de pe obiectele care rămân în plagă (suturi, drenaje, etc.), aşa numite infecţii prin implantare.

Endogenă se consideră infecţia, care se găseşte în interiorul organismului sau pe tegumentele lui (piele, tubul degestiv, căile respiratorii etc.). Infecţia endogenă poate pătrunde în plagă direct  sau prin vase (pe cale limfogenă sau hematogenă).

În ultimul timp s-a constatat, că infecţia prin aer şi picături joacă un rol important în evoluţia complicaţiilor postoperatorii. La sfârşitul zilei de muncă în aerul sălii de operaţie, de pansamente creşte brusc numărul bacteriilor  şi se depistează forme patogene de microbi.

Compararea microflorei din plagă în caz de supuraţie după operaţie aseptică cu microflora din aerul sălii de operaţie confirmă, că una din cauzele supuraţiei este infecţia prin aer şi picături. Profilaxia infecţiei prin aer în secţiile de chirurgie depinde de organizarea muncii în ele şi de  măsurile îndreptate la micşorarea infectării aerului cu microbi şi nimicirea lor.

Pentru respectarea asepsiei în timpul  operaţiilor în blocul operator trebuie respectată devizarea în zone a încăperilor.

În zona sterilă 1 – sunt incluse încăperile cu cele mai stricte cerinţe: sălile de operaţie şi camera de sterilizare (în cazul când lipseşte secţia de sterilizare centrală).

În zona 2 – a regimului strict se referă încăperile, care direct sunt legate de sala de operaţie; sala de pregătire preoperatorie; sala de anestezie.

În zona 3 – zona regimului limitat – o alcătuiesc încăperile pentru pregătirea şi păstrarea sângelui, pentru păstrarea aparatajului mobil pentru deservirea sălilor de operaţie, biroul chirurgilor, asistenţe medicale, laboratorul pentru analize urgente.

În zona 4 – zona regimului spitalicesc obişnuit – include încăperile în care intrarea nu este legată cu trecerea prin camera de dezinfecţie sanitară: biroul şefului blocului de operaţie, a asistentei medicale şefă şi camera pentru lengerie murdară şi deşeuri.

În sala de operaţie trebuie să se găsească numai utilajul necesar pentru executarea operaţiei. Cu cât mai puţin utilaj se află în sala de operaţie, cu atât mai uşor se asigură curaţenia. În timpul când se operează este interzis accesul în sala de operaţie.

În timpul lucrului se respectă curăţenia, compresele şi tampoanele de tifon îmbibate cu sânge sau secreţie din plagă se aruncă în ligheane speciale. Exsudatul şi puroiul din plagă sau cavităţi se colectează cu aspiratorul  într-un vas închis.

Curăţenia în sala de operaţie se face cu prudenţă pe cale umedă.

Există următoarele metode de curăţenie în sala de operaţie.

1.     Curăţenia curentă în timpul operaţiei: infirmiera strânge tampoanele şi compresele întâmplător căzute pe podea şi şterge podeaua murdară de sînge sau exudat.

2.     Curăţenia sălii de operaţie după fiecare operaţie.

3.     Curăţenia zilnică după finisarea operaţiilor obişnuite sau urgente.

4.     Curăţenia generală a sălii de operaţie, care se face conform unui plan într-o zi când nu se fac operaţii, o dată pe săptămână.

5.     Dimineaţa înainte de a începe lucrul, suprafeţele orizontale(duşumeaua, mesele, pervazurile) se şterg cu o cârpă umedă, pentru a strînge praful depus peste noapte. Această metodă se numeşte prealabilă.

Temperatura aerului din sala de operaţie trebuie să fie între 22 – 25⁰C la o umeditate de 50% şi cu o ventilaţie ce asigură schimbul aerului de 3-4 ori pe oră. Temperatura mai înaltă provoacă transpiraţie, infectând astfel tegumentele cu bacterii din glandele sudoripare. Temperatura joasă poate provoca răcirea bolnavilor şi crea condiţii pentru dezvoltarea complicaţiilor.

În cazul când se foloseşte epuratorul de aer staţionar se asigură schimbul aerului curăţit de 40 de ori într-o oră. În afară de aceasta dezinfectarea aerului din sala de operaţie şi pansamante se face cu lămpi ultraviolete bactericide.

Profilaxia infecţiei prin contact.

Chirurgul şi asistenţii trebuie să–şi pregătească mâinile pentru operaţie. Dezinfectarea mâinilor este deficilă în legătură cu imposibilitatea utilizării în acest scop a temperaturii înalte şi a soluţiilor de antiseptice concentrate. Este deficilă dezinfectarea mîinilor de microbi, care se acumulează în canalele excretoare ale glandelor sebacee şi sudoripare, în foliculii piloşi.

În legătură cu aceasta toate metodele de dezinfectare a mâinilor prevăd în mod obligatoriu tăbăcirea pielii, scopul căreia constă în îngustarea porilor pielii şi cimentarea bacteriilor în ei în timpul operaţiei.

O mare importanţă are îngrijirea mâinilor şi prevenirea infectării lor (leziuni, traume).

Este importantă succesiunea în dezinfectarea anumitor părţi ale mâinilor. La început cu ajutorul unei perii şi a săpunului se spală palma, apoi partea dorsală a fiecărui deget, spaţiile interdegitale şi loja unghială, de exemplu a mâinii stângi. La fel se dezinfectează degetele mâinii drepte. Apoi se spală suprafaţa regiunii metacarpiene dorsale şi ventrale mai întâi  la mâna stângă şi apoi la cea dreaptă, şi în sfârşit se spală antebraţul. La sfârşit încă o dată se spală loja unghială.

Se şterg mâinele cu o compresă sterilă şi se dezinfectează cu antiseptice în aceiaşi succesiune.

Metodele clasice de dezinfectare a mâinilor chirurgului sunt: Fiurbringher, Alfeld, Spasocucoţki-Kocerghin. Metodele Fiurbringher şi Alfeld au doar o importtanţă istorică.

Metoda Spasocucoţki – Kocerghin.

În cazul utilizării accestei metode nu este necesar de a spăla în prealabil cu apă întrebuinţând peria şi săpunul. Metoda se bazează pe dezolvarea cu soluţie de amoniac a grăsimilor de pe suprafaţa şi din porii pielii şi îndepărtarea împreună cu soluţia a bacteriilor.

Metodica: soluţie proaspătă şi caldă de amoniac de 0,5% se toarnă în două ligheane sterile. Cu o compresă sterilă se spală mâinile în consecutivitatea descrisă mai sus timp de 3 minute, mai întâi într-un lighean, apoi timp de 3 minute în altul. După aceasta mâinile se şterg cu un prosop steril sau compresă şi timp de 5 minute se dezinfectează cu alcool de 96⁰.

Mulţi chirurgi badijonează lojile unghiale cu tinctură de iod. Pregătirea mâinilor pentru operaţie trebuie să prevadă:

1.     îndepărtarea de pe suprafaţa pielii mâinilor a murdăriei şi a bacteriilor.

2.     distrugerea bacteriilor rămase pe mâini.

3.     tăbăcirea pielii pentru a închide canalele glandelor sebacee şi sudoripare.

4.     inofensivitatea pentru piele.

Este imposibil de a obţine o sterilitate absolută a mîinilor pe tot parcursul operaţiei. În legătură cu aceasta este necesar de a izola pielea mâinilor de plaga operatorie cu mănuşi.

O altă metodă de dezinfectare a mâinilor este utilizarea pervomurului sau C-4 (amestec de apă oxigenată şi acid formic şi bigluconat de clorhexidină (hibitan). Înainte de dezinfectarea mâinilor cu pervomur, mâinile se spală cu apă şi săpun (fără perie – timp de 1 min.). Se şterg cu o compresă sterilă. Apoi mâinile se dezinfectează timp de 1 min., cu soluţie C-4 sau pervomur într-un lighean emailat, se şterg cu o compresă sterilă şi se îmbracă mănuşile sterile.

 Dezinfectarea mâinilor cu biggluconat de clorhexidină

(Hibitan)

Mâinile se spală cu săpun şi se şterg cu o compresă sterilă, apoi timp de 2-3 min. se dezinfectează cu un tampon de vată muiat în soluţie alcoolică de 0,5% de clorhexidină.

Dezinfectarea mâinilor cu novosept

Mâinile se dezinfectează cu o soluţie apoasă de 3% de novosept timp de 2-3 minute cu  o compresă.

La metoda de spălare a mâinilor bazată numai pe tăbăcirea pielii se referă dezinfectarea mâinilor timp de 10 minute cu alcool de 96⁰. Spălarea mâinilor cu apă în acest caz nu se recomandă, pentru că aceasta înrăutăţeşte procesul tăbăcirii. Această metodă nu a căpătat o largă întrebuinţare din cauza siguranţei insuficiente. Însă metoda tăbăcirii se recomandă în lipsa apei calde sau mănuşilor sterile.

Dezinfectarea mâinilor cu preparate aniogene

şi catiogene sintetice

Se utilizează detergenţii sterilim, rodolon, etc. Pentru dezinfectarea rapidă a mîinilor se utilizează băi ultrasonore în care dezinfectarea mâinilor se face timp de 1 minută. Dezinfectarea se realizează prin cufundarea simplă în soluţie de antiseptic prin care trec unde ultrasonore. Astfel de băi se utilizează şi pentru sterilizarea instrumentelor.

 Pregătirea câmpului operator

            La dezinfectarea câmpului operator se utilizează cu succes metoda Grossich-Filoncicov – badijonarea cu soluţie alcoolică de iod 5%. Prima badijonare se efectuează înainte de aplicarea pe câmpul operator a lengeriei sterile, a doua – după izolarea câmpului de operaţie cu lengerie sterilă, a treia – înainte de suturarea pielei şi a patra – după aplicarea suturilor la piele.

            Deci, iodul tăbăceşte pielea şi pătrunzând în adâncul pliurilor şi porilor, o dezinfectează.

            În Occident pe larg se utilizează dezinfectarea câmpului operator cu soluţie de hibiscrub, hibitan şi betadină.

Sterilizarea instrumentelor

Instrumentele necesare pentru operaţie se sterilizează prin fierbere în soluţie de 2% de hidrocarbonat de sodiu sau în apă timp de 20 – 30 minute din momentul când a început fierberea. Instrumentele de tăiere şi de înţepare în cazul fierberii îndelungate se tocesc, de aceea ele se fierb separat timp de 3 minute fără adăugarea hidrocarbonatului de sodiu şi se ţin în alcool de 90⁰ nu mai puţin de 2-3 ore. Instrumentele infectate cu microbi patogeni, trebuie fierte timp de 45 minute, iar cele contaminate cu microbi sporulaţi anaerobi se sterilizează prin fierbere fracţionară timp de 2 ore. Sterilizarea se face în sterilizatoare metalice cu plasă şi cu un capac, care se închide ermetic. În prezent instrumentele se pot steriliza cu aer uscat în termostate – electrosterilizatoare. Există de asemenea metoda de sterilizare în sterilizatoare speciale cu gaze. Dar această metodă nu a căpătat o întrebuinţare largă.

Cateterile uretrale şi cistoscoapele  sterilizate prin  fierbere sau în autoclave cu vapori se strică, de aceea ele se sterilizează timp de 10 min mai întîi în alcool (fără a cufunda ocularul), apoi pe 5 min în Sol. de cianură de mercur (1:1000). Inainte de întrebuinţare instrumentul sau cateterul se dezinfectează cu alcool.

Sterilizarea materialului de pansament şi lenjeriei.

Tot materialul de pansament trebuie supus sterilizării (tifonul, tampoanele, vata). Materialul de pansament se sterilizează în sterilizator  sub acţiunea temperaturii înalte. Există 2 tipuri de aparate pentru sterilizare: în primul rînd se utilizează vapori fluizi cu temperatura de 100⁰C; în al doilea se utilizează vapori sub presiunea ridicată cu temperatură mai mare de 130⁰C. Sterilizarea cu vapori fluizi este nesigură, fiindcă cea mai ridicată temperatură în aparat (100⁰C) nu distruge bacteriile sporulate, tetanosul, antraxul, etc. Pentru aceasta este nevoie de o temperatură nu mai mică de 120⁰C.

Controlul sterilităţii

Controlul sterilităţii materialului în autoclave se efectuează prin metode directe şi indirecte.

Metoda directă – bacteriologică; însămânţarea de pe materialul de pansament şi albituri sau utilizarea testelor bacteriologice.

Pentru efectuarea testelor bacteriologice sunt utilizate eprubete cu culturi de microorganisme nepatogene sporulate, care mor la o anumită temperatură. Eprubetele  se introduc  în interiorul casoletei, iar la finisarea sterilizării sunt îndreptate la laborator. Lipsa de creştere a microbilor confirmă sterilitatea  materialului. Acest test se efectuează o dată la 10 zile.

Metodele indirecte – sunt utilizate permanent la fiecare sterilizare. Pentru aceasta se folosesc substanţe cu un anumit punct de topire acidul benzoic (120⁰C), resorbcina (119⁰C), antipirina (110⁰C). Aceste substanţe se păstrează în fiole. În casoletă se introduc câte 1-2 fiole. Topirea prafului şi transformarea lui într-o masă compactă, demonstrează faptul, că temperatura în casoletă a fost egală sau mai înaltă de cât ceea de topire a substanţei de control.

Pentru controlul regimului de sterilizare în sterilizatoare sub presiune, sunt utilizate substanţe cu o temperatură de topire mai înaltă: acid ascorbic (187-192⁰C), pilocarpini hidrocloridi (200⁰C), tiouree (180⁰C), etc.

O altă metodă este termometria. În fiecare casoletă se instalează câte 1-2 termometre. În acest mod primim informaţie despre temperatura maximală, iar neajunsul acestei metode este faptul că nu ştim în decurs de cât timp a fost menţinută această temperatură.

Profilaxia infecţiei prin implantare

Sterilizarea materialului de sutură este necesară din două puncte de vedere:

-          în primul rând, confecţionarea firelor este legată de posibilitatea unei infectări considerabile;

-          în al doilea rând, o parte considerabilă de suturi rămân în adâncul plăgii şi microbii care sau păstrat în ele, infectează ţesuturile.

În calitate de material de sutură se întrebuinţează larg mătasea, lavsanul, firele de capron, agrafe metalice.

În Occident pe larg se utilizează material de sutură montat pe ace atraumatice (dexon, etilon, ti-cron, polisorb, surgilon, vicril, biosin, vicril rapid, etc.), care se sterilizează cu raze γ la uzine.

La noi se utilizează pe larg firele de capron, care se sterilizează prin fierbere timp de 20 minute. Avantajele capronului sunt:

a)    simplitatea pregătirii;

b)    rezistenţă înaltă;

c)     reacţia slabă a ţesuturilor organismului la firul de capron.

Neajunsul constă în elasticitatea mărită a firelor, din care cauză există pericolul deznodării nodului, de aceea se recomandă de a lega firul de capron în trei noduri.