MALARIA

Malaria este o afectiune de natura infectioasa ce caracterizeaza zonele tropicale (sau predominant tropicale - cel mai adesea in Africa, Asia de Sud Est, America Centrala si America de Sud) si care poate pune in pericol viata pacientilor. Infectia face parte din clasa parazitozelor, boli determinate de paraziti, protozoare.

ETIOLOGIE
 Malaria este cauzata de protozoarul Plasmodium, transmis prin intermediul unei insecte vector, anume femela tantarului anofel.

Tantarul poate infecta persoana daca este purtatorul protozoarului, insa pacientii se pot infecta (mai rar) si prin intrarea in contact cu sange infectat. Transmiterea malariei poate fi si verticala, de la mama infectata la fat. Malaria nu se poate lua doar daca stam in preajma unui pacient infectat. Pacientii cu malarie acuza in mod repetat febra (acesta fiind cel mai specific si intens simptom) precum si numeroase alte simptome generale, unele similare gripei, cum ar fi mialgiiartralgii, frisoane. In cazurile severe si periculoase de malarie starea pacientului se poate complica cu tulburari ale functiei renale, hepatice, pulmonare, cardiace si cerebrale.

Malaria poate fi o boala infectioasa endemica ce afecteaza si turistii ce viziteaza tari in care afectiunea ramane o problema de sanatate publica importanta. In aceste situatii (malaria la turisti), semnele clinice de boala pot sa apara la cateva saptamani dupa ce turistul a parasit tara exotica pe care a vizitat-o. Nu de putine ori boala s-a manifestat chiar si la cateva luni sau ani dupa incheierea vacantei, explicatia fiind legata de forma infectanta a protozoarului, si de timpul liber de care are nevoie pentru a ajunge la stadiul matur. Anumite stadii evolutive ale Plasmodiumului vivax si ovale pot ramane in ficat chiar si 5 ani, fara a determina infectia manifesta. 

TABLOU CLINIC
Tabloul clinic al malariei nu este specific, insa din acest motiv, precum si datorita faptului ca in unele situatii malaria poate fi amenintatoare de viata, specialistii ar trebui sa suspecteze un astfel de diagnostic in cazul tuturor pacientilor cu febra si cu istoric (mai mult sau mai putin recent) de calatorii in tari exotice. Specialistii estimeaza ca aproximativ 40% din populatia Planetei traieste in zone endemice pentru malarie, ca aproximativ 350 de milioane de cazuri noi sunt diagnosticate in fiecare an si ca peste 1 milion de pacienti mor datorita acestei boli. Cei mai afectati sunt copii din regiunile Africii Subsahariene, infectati cu Plasmodium falciparum.

Persoanele expuse complicatiilor malariei sunt femeile insarcinate, calatorii cu sistem imun deprimat, si copii cu varsta intre 6 luni si 3 ani. In ciuda gravitatii ei, malaria poate fi tratata.Totusi, unele forme de paraziti pot supravietui tratamentului deoarece isi mentin starea latenta, care ii protejeaza de actiunea medicamentelor. Ei se localizeaza in aceasta forma in ficat si pot fi responsabili de reacutizari ale bolii. 

In interiorul eritrocitului, parazitul trece prin urmatoarele faze de evolutie, acestea succedandu-se cu rapiditate in doar cateva zile. Cand eritrocitul devine neincapator pentru toate formele parazitului, se sparge si elibereaza in circulatie noi merozoiti care vor infecta alte celule rosii. Procesul se va relua si astfel parazitul se inmulteste rapid si exponential si infecteaza un numarul foarte mare de eritrocite. Ruptura eritrocitelor este semnalata clinic prin aparitia febrei.

Prognosticul si evolutia pacientilor depinde in functie de starea imuna a gazdei. Organismul indivizilor cu imunitate buna poate neutraliza aproape imediat parazitul, impiedicand astfel dezvoltarea clinica a bolii si aparitia complicatiilor ulterioare. In cazul pacientilor cu imunitate deprimata, parazitul se poate inmulti liber si nu exista niciun mecanism propriu gazdei care sa limiteze aceasta dezvoltare. Infectia este cu atat mai periculoasa cu cat agentul patogen este mai agresiv. Dintre speciile de Plasmodium, cel mai periculos este Plasmodium falciparum, care poate fi fatal.

Fiecare specie de Plasmodium are particularitatile sale, prezentate in cele ce urmeaza:
Plasmodium falciparum:
Este responsabil de malarie in zonele tropicale si subtropicale (in apropierea Ecuatorului). Chiar dupa primele zile de la infectie, P. falciparum poate fi responsabil de aparitia unor complicatii fatale gazdei. P. falciparum este foarte virulent si poate fi responsabil de niveluri foarte crescute de parazitemie, care pot determina aparitia insuficientei de organ. P. falciparum poate suferi procesul de sechestrare in vasele postcapilare mici, datorita faptului ca are proprietati aderente.

Simmptomatologie

Perioada de incubatie (pana cand apar simptomele) variaza foarte mult in functie de tipul Plasmodiului care este raspunzator de infectie:
- Plasmodium falciparum: 9 - 14 zile;
- Plasmodium vivax si ovale: 12 - 18 zile;
- Plasmodium malariae: 18 - 40 zile;
- Plasmodium knowlesi: 11 - 12 zile.

Simptomele pot sa apara si in 7 zile, sau uneori perioada de incubatie poate sa fie mult mai lunga (8-10 luni, in cazul infectiei cu P. vivax sau ovale). Perioada de incubatie poate fi mai lunga in cazul in care pacientul ia deja medicamente cu efect profilactic (chimioprofilaxie) sau daca sistemul imun a avut deja un contact precedent cu un parazit similar.

Variatii ale simptomatologiei

Febra;
- Frisoane;
Cefalee;
Transpiratii;
Astenie;
Greturi, varsaturi. 

Simptomele pot avea caracter ciclic (apar si dispar) si recurent, si au diferite intensitati si durate. Cel mai adesea, la debutul bolii insa, simptomele nu respecta intotdeauna schemele traditionale si clasice, ceea ce poate deruta clinicianul. Caracterul ciclic al acuzelor se datoreaza ciclului de viata al parazitului si respecta etapele acestuia de inmultire, invadare a torentului sangvin sau eliberare din hepatocite. Ciclul de repetare al simptomelor este un indicator major ca pacientul sufera de malarie.

Desi periodicitatea febrei (cel mai specific simptom) nu se manifesta inca de la inceput, ulterior ea devine destul de sugestiva:
- Plasmodium falciparum, vivax, ovale: febra apare la 48 de ore (Atentie insa: periodicitatea lipseste cel mai frecvent la P. falciparum);
- Plasmodium malariae: febra apare la 72 de ore.
Pacientii cu infectii combinate (sincrone, si cronice) se prezinta cel mai adesea cu febra clasica si nu acuza periodicitate.

Alte simptome
In general simptomele malariei sunt nespecifice si se manifesta sub forma unei gripe sau raceli, tabloul clinic incluzand:
- Febra;
Cefalee;
Tuse (uscata, neproductiva);
- Alterarea starii generale, astenie;
- Mialgii, artralgii;
- Simptome gastrointestinale: diaree la unii pacienti.

In cazuri mai rare, pacientii pot prezenta si: alterarea starii de constienta, paresteziiparaliziiconvulsii. Cei mai susceptibili la a dezvolta astfel de simptome sunt pacientii cu status imun alterat. Pacientii cu sistem imun competent sunt de cele mai multe ori paucisimptomatici sau au doar o anemie usoara. Tabloul clinic al malariei este foarte variat si exista numeroase afectiuni care au simptome similare malariei (si vice versa). Din acest motiv este foarte important ca pacientul sa se adreseze medicului daca la un anumit interval dupa intoarecerea dintr-o tara exotica dezvolta semne si simptome de alarma.

Simptomele malariei severe
Malaria in cele mai severe cazuri se manifesta prin urmatoarele:
- Malarie cerebrala: o astfel de localizarea apare aproape exclusiv in cazurile de malarie prin infectie cu P. falciparum. Pacientii pot intra chiar si in coma;
Anemie severa: anemia asociata malariei are etiologie plurifactoriala si este si ea asociata infectiei cu P. falciparum. In cazul pacientilor cu imunitate slabita, anemia poate sa apara secundar atacului parazitar asupra eritrocitului si pierderii (prin distructie fizica) a masei de celule rosii;
- Insuficienta renala: este o complicatie mai rara a infectiei. Apare in situatia in care eritrocitele infectate cu parazit adera la microvasele din cortexul renal, ceea ce se traduce adesea prin dezvoltarea insuficientei renale oligurice. Insuficienta renala care apare pe acest fond (al malariei) este adesea reversibila si dispare dupa eliminarea infectiei si tratarea pacientului. Pana cand functia rinichilor este in intregime recuperata, pacientii au insa nevoie de dializa suportiva. Doar in cazuri foarte rare, infectia cronica cu P. malariae poate determina aparitia sindromului nefrotic;
- Simptome respiratorii: pacientii cu malarie pot dezvolta acidoza metabolica si distres respirator asociat. In plus, in anumite cazuri poate sa apara chiar si edemul pulmonar.

Perioada de incubatie este insa diferita in functie de specia care a cauzat malaria: 9 - 14 zile pentru P. falciparum, 12 - 18 zile pentru P. vivax si ovale, 18 - 40 de zile pentru P. malariae, 11 - 12 zile pentru P. knowlesi. In ficat se vor diferentia in paraziti ce vor rupe efectiv membranele celulare si vor migra in circulatie, invadand eritrocitul si declansand cea de-a doua faza a infectiei, cea caracterizata prin simptome clinice de sine statatoare.

In interiorul eritrocitului parazitul se multiplica din nou si periodic sparge membranele celulare, reversandu-se in jurul eritrocitului infectat initial si intrand ulterior in alte celule anterior sanatoase. Aceasta invazie si infectie in valuri corespunde din punct de vedere clinic febreirecurente care apare la intervale de timp (mai mult sau mai putin) regulate. Simptomele apar la intervale de 48 de ore in cazul infectiei cu P. vivax sau ovale, si la fiecare 72 de ore in cazul infectiei cu P. malariae. P. falciparum nu determina aparitia unei febre regulate, ciclice.

Factori de risc
Specialistii au identificat o serie de factori care pot creste riscul pacientilor de a fi infectati cu malarie sau de a dezvolta o forma severa de boala.

Cei mai des intalniti si cei mai importanti sunt enumerati in continuare:
- Domiciliul stabil, sau efectuarea unor calatorii in zone endemice pentru malarie. Cele mai periculoase regiuni, din acest punct de vedere sunt: Africa Sub-Sahariana, Papua Noua Guinee, Insulele Solomon, Vanuatu, regiunea Amazonului si bazinul Fluviului Orinoco din America de Sud, unele regiuni din Indonezia, Filipine, Africa de Vest;
- Nerespectarea recomandarilor de protectie impotriva infectarii, chiar daca individul este fortat sa calatoareasca in regiunile respective: neadministrarea medicatiei preventive impotriva malariei (aceasta trebuie administrata inaintea, in timpul si dupa intoarcerea din zona afectata), desfasurarea activitatilor in aer liber la lasarea serii (in momentul cand femelele de tantar anofel devin active).

Riscul indivizilor de a face malarie clinic semnificativa depinde de:
- Varsta;
- Istoricul expunerii la infectie;
Sarcina.


Diagnosticul diferential trebuie facut in cazul malariei datorita nespecificitatii simptomelor, iar cele mai frecvente afectiuni care intra in discutie sunt: 
Gripa;
Babesioza;
Febra tifoida;
Leptospiroza;
Tripanosomiaza africana (boala somnului).

Examenul fizic al pacientului suspectat de malarie poate evidentia semne fizice, in functie de tipul Plasmodiului infectant. Severitatea manifestarilor fizice este influentata de contactul cu parazitul si de varsta pacientului, precum si de anumiti factori genetici. In perioada initiala a bolii periodicitatea febrei (considerata tipica pentru malarie) nu se manifesta atat de frapant incat sa ofere un indiciu clar medicului.

Diagnosticul de malarie trebuie sustinut intotdeuna cu investigatii paraclinice care sa demonstreze prezenta parazitului in sangele periferic. Pentru aceasta se vor realiza frotiuri din sangele periferic al pacientului. O exceptie o face insa P. falciparum, care poate sa nu se gasesca in sangele periferic. Malaria trebuie suspectata la toti pacientii cu simptome malaria-like, cu trombocitopenie, limfopenie, limfocite atipice la examinarea micoscopica si un nivel crescut al lactat dehidrogenazei (LDH).

Se recomanda realizarea mai multor frotiuri din sangele periferic, la intervale diferite (12-24 de ore). Cea mai mare probabilitate de suprindere a parazitului in sangele periferic este inregistrata la scurt timp dupa un puseu febril, si chiar mai bine, in timpul acestuia. Se pot realiza frotiuri groase si frotiuri subtiri. Cele groase sunt mai utile in diagnosticarea parazitului, comparativ cu cele subtiri. Sangele necesar realizarii acestor frotiuri este recoltat din pulpa degetului, prin inteparea cu un ac de seringa steril. In urma acestor determinari se va stabili nu numai existenta in sine a parazitului, dar si densitatea lui in sange.

In cazul in care la frotiu nu sunt identificati paraziti, insa exista o inalta suspiciune clinica, medicul va recolta alte probe de sange la 8 sau 12 ore (in urmatoarele 36 de ore). Frotiurile se vor realiza periodic si pe toata durata tratamentului, pentru a se determina daca numarul parazitilor (concentratia acestora) scade semnificativ ca raspuns la tratament.

Frotiul de sange periferic este considerat cea mai importanta metoda de diagnostic a malariei iar indicatiile sale includ:
- Calatorii in zone endemice pentru malarie si prezentarea unor simptome de alarma;
- Expunerea (contactul direct) cu tantarii.

Metode diagnostice alternative
Metodele alternative de diagnostic al malariei sunt indicate doar daca rezultatele frotiului nu pot fi folosite, sau daca acesta nu se poate realiza. In momentul de fata se pot realiza urmatoarele teste care pot ajuta clinicianul in stabilirea diagnosticului de malarie:
- Detectarea anticorpilor monoclonali la proteina bogata in histidina 2 (prin teste imunocromatografice);
- Teste rapide pentru investigarea LDH-ului parazitului pot fi utilizate pentru diferentierea P. falciparum de alte tipuri de Plasmodium;
- Reactie de polimerizare in lant (PCR): este o tehnica foarte buna, superioara frotiului de sange periferic din punct de vedere al sigurantei rezultatelor, insa este mult mai scumpa.

Analiza sangelui este foarte importanta in cadrul probelor care pot stabili diagnosticul de certitudine al malariei, mai ales in cazul turistilor intorsi din zone afectate, care prezinta si simptome. La aceste categorii de pacienti malaria este sugerata prin triada alcatuita din trombocitopenie, nivel crescut de LDH si limfocite cu aspect atipic. In general, culturile hematologice trebuie recoltate de la pacientii febrili.

Cele mai importante modificiari includ:
- Scaderea valorilor hemoglobinei (la 25% dintre pacienti, cel mai des la copii);
Trombocitopenie (la 50- 68% dintre pacienti);
Leucocitoza (la mai putin de 5% dintre pacienti).

Tratamentul de specialitate se administreaza conform urmatoarelor considerente:
- Specia parazitului: in cazul in care pacientul este infectat cu P. falciparum, situatia devine o urgenta medicala, ce trebuie tratata imediat. Infectia cu celelalte tipuri de Plasmodium nu este la fel de grava, iar in unele situatii este chiar autolimitanta;
- Densitatea parazitului: in situatia in care densitatea parazitului in sangele periferic depaseste 5%, medicul poate decide sa administreze tratamentul direct pe cale intravenoasa si nu pe cale orala, pentru a se asigura ca astfel eficacitatea este maxima iar efectele apar in cel mai scurt timp;
- Starea de sanatate a pacientului: exista un risc considerabil mai crescut de aparitie a complicatiilor, daca pacientul sufera si anumite boli cronice, daca are varste extreme (foarte mici sau inaintate) sau daca, din diverse motive este imunocompromis. In functie de categoria la risc de care apartine pacientul, medicul ii va recomanda un anumit tratament;
- Rezistenta cunoscuta a parazitului la tratament: este foarte important de cunoscut anterior inceperii tratamentului. De exemplu, P. falciparum este deja rezistent in numeroase regiuni la efectul clorochinelor.

Pe durata tratamentului, pacientului ii vor fi recoltate periodic analize, pentru a se stabili cursul infectiei si modul in care parazitul este influentat de medicamentele administrate. Majoritatea antimalaricelor se administreaza pe cale orala, insa in anumite situatii (complicatii, agravarea starii pacientului) medicul poate prefera si administrarea intravenoasa. Daca nu apar complicatii, febra pacientului poate sa dispara dupa 36-48 de ore, iar parazitul va fi eliminat din circulatie in urmatoarele 2- 3 zile.

Tratamentul preventiv

In functie de destinatia individului, medicii pot stabili un anumit tratament cu rol preventiv, care sa corespunda schemelor actuale, realizate de autoritatile in domeniu.
Medicamentele standard administrate cu scopul de a preveni aparitia malariei sunt:
1. Clorochina: tratamentul trebuie inceput cu 1-2 saptamani anterior plecarii in zona afectata si trebuie continuat saptamanal pe toata durata sederii, si prelungit timp de 4 saptamani dupa intoarcerea acasa. Clorochina este eficienta in vederea prevenirii tratamentului cu P.vivax si chiar P. falciparum, insa doar in arealele geografice in care pana in prezent nu a fost confirmata aparitia rezistentei la astfel de medicamente;
2. Meflochina: are indicatii si schema de administrare similara cu clorochina (tratamentul se incepe cu 1-2 saptamani anterior plecarii, se continua pe durata sejurului si se prelungeste cu 4 saptamani dupa parasirea zonei de pericol). Specialistii insista ca meflochina sa nu se administreze pacientilor cu istoric recent sau activ de depresie sau alte tulburari psihice;

3. Doxicilina: este o optiune pentru pacientii care nu pot primi meflochina. Doxicilina este insa interzisa femeilor insarcinate si copiilor cu varsta mai mica de 8 ani. Se administreaza similar celorlalte antimalarice;

4. Primachina: este indicata cu scopul evitarii recurentelor P. vivax si P. ovale. Administrarea ei poate elimina parazitii aflati in stare dormanta (hipnozoiti) din ficat. Se recomanda administrarea ei timp de 2 saptamani dupa ce pacientul a parasit zona endemica pentru astfel de tipuri de Plasmodium. Deoarece pot aparea complicatii hemoragice in urma tratamentului cu acest medicament, pacientii trebuie testati anterior inceperii tratamentului pentru deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza.

5. Malarona: este o combinatie alcatuita din doua antimalarice (atovaquona si proguanil). Indicatia ei principala este prevenirea infectiei cu P. falciparum. Adultii trebuie sa ia o tableta zilnic, 1 sau 2 zile anterior patrunderii in zona endemica si trebuie sa continue sa isi administreze tratamentul prescris pe toata durata sejurului in acea zona, pentru ca eficienta tratamentului sa fie maxima. Tratamentul se continua 7 zile dupa intoarcere la domiciliu.

Schemele terapeutice eficiente recomanda urmatoarele tratamente, in functie de tipul Plasmodiumului infectant:
- Clorochina plus primachina: pentru malaria cauzata de P. vivax si P. ovale;
- Clorochina: pentru malaria cauzata de P. malariae;
- Terapie pe baza de chinina, terapie alternativa (proguanil sau meflochina): pentru malaria cauzata de P. falciparum.

Clorochina este considerata foarte eficienta in tratarea infectiei cauzate de P. ovale sau P. malariae, dar si P. falciparum in zonele in care acesta inca isi mai pastreaza susceptibilitatea, si pana recent a fost considerat tratamentul standard al malariei. Plecand de la modelul ei au fost realizate numeroase alte preparate utile in combaterea infectiei. Poate fi utilizata si pentru profilaxia bolii, nu doar pentru tratament.

Este un preparat contraindicat pacientilor cu hipersensibilitate la el si la compusii similari, celor cu psoriazis, pacientilor cu modificari ale retinei. Administrarea zilnica poate determina aparitia cefaleei, greturilor, discraziilor sangvine si (rar) retinopatiilor. Pacientii sunt sfatuiti ca pe durata tratamentul cu clorochina (indiferent de scopul acestuia: profilactic sau curativ) sa isi realizeze controale oftalmologice periodice si sa acorde atentie deosebita eventualelor modificari ale campului vizual. De-a lungul timpului clorochina nu a manifestat efecte teratogene.

Tratamentul anti-recidiva
Exista pacienti care prezinta simptome clinice la cativa ani dupa contactul infectant sau pot prezenta astfel de simptome dupa ce infectia initiala a fost vindecata, aparent cu succes. Recurentele malariei sunt mai des intalnite in cazul infectiilor cu P. vivax si P. ovale datorita capacitatii acestor tipuri de Plasmodium de a ramane in ficat in stadiul de hipnozoit (inactiv din punct de vedere patogen, dar care se poate activa in orice moment). Prevenirea recurentelor poate fi realizata prin administrarea de primachina.


Profilaxie
Prevenirea imbolnavirilor este posibila si din acest motiv specialistii insista ca orice turist care viziteaza o tara exotica (indiferent de durata sejurului) sa se informeze cu privire la bolile care circula in regiunile respective. Prevenirea este foarte importanta si uneori poate salva viata individului, asigurand ca din vacanta sa se intoarca doar cu amintiri placute si nu cu boli atat de riscante cum este malaria.
Prevenirea intepaturilor de tantari
In vederea prevenirii intepaturilor de tantar, specialistii recomanda:
- Limitarea activitatilor in aer liber desfasurate la lasarea intunericului si pe parcursul noptii (acestea sunt momentele zilei cand femela tantarului anofel, vectorul malariei, ataca victima). - Purtarea hainelor ce pot asigura protectie: pantaloni lungi, camasi cu maneca lunga;
- Folosirea repelentului de insecte ce contine DEET (dietilmetatoluamida). Acest spray repelent este disponibil in diverse concentratii, unele ajungand chiar si la 100%. Daca sprayul este aplicat copiilor se recomanda o concentratie care sa nu depaseasca 24%, deoarece substanta este absorbita in piele si daca este prea puternica poate avea efecte toxice. Copiii expusi concentratiilor superioare de DEET pot dezvolta encefalopatie si convulsii. Specialistii recomanda in cazul adultilor aplicarea unui spray cu concentratie de 95%, al carei efect se mentine timp de 10-12 ore, sau de 35% al carei efect dureaza 4-6 ore. Se recomanda aplicarea doar pe zonele expuse, cele care nu sunt acoperite de haine. Dupa ce individul nu mai este expus, sprayul trebuie spalat;
- Folosirea plaselor anti-insecte ce se agata deasupra patului, in special in timpul noptii. Pentru o protectie suplimentara se recomanda pulverizarea plaselor cu repelent anti-tantari;
- Folosirea sprayul antiinsecte in interiorul camerelor;
- Pacientii cu risc crescut de infectie sunt sfatuiti sa evite zonele in care sunt tantari.

Tratament preventiv
Medicamentele cu rol preventiv sunt administrate in functie de regiunea geografica in care se va deplasa individul, dar si in functie de starea sa de sanatate. Factori importanti care tin de conditia fizica a turistului includ: sarcina, varsta, boli cronice de fond, alergii sau sensibilitate manifestata la anumite medicamente, imunitate slaba, existenta rezistentei la malarie.
Administrarea  trebuie continuata si dupa intoarcerea acasa, pentru ca sa nu ramana nici o forma de parazit in organism (in cazul in care a existat un contact infectant). Daca pacientul nu continua administrarea confrom recomandarilor medicului, riscul de aparitie clinica a bolii ramane ridicat. In unele cazuri indivizii trebuie sa continue administrarea tratamentului chiar 1- 4 saptamani de la intoarcere din calatorie.

Vaccinul impotriva malariei
Specialistii incearca sa realizeze un vaccin cu efect protector impotriva malariei. Pana in prezent insa datele paraclinice si studiile nu au evidentiat eficienta unui astfel de vaccin, insa cercetarile continua.


Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu

Comentariul Dvs. va fi trimis spre aprobare

Rețineți: Numai membrii acestui blog pot posta comentarii.

Formular de contact

Nume

E-mail *

Mesaj *