RUJEOLA

Rujeola este o boală infecţioasă acută, foarte contagioasă, caracterizată prin febră, catar oculo-nazal, modificări buco-faringiene şi exantem caracteristic.

Definiţia de caz suspect: orice persoană cu febră ³ 38°C, erupţie maculo-papuloasă şi cel puţin unul dintre următoarele semne: tuse, coriză, conjunctivită sau orice persoană la care clinicianul suspectează rujeola.

Definiţia de caz confirmat: orice persoană care corespunde definiţiei clinice de caz şi este confirmată serologic, sau orice persoană care corespunde definiţiei clinice de caz, neinvestigată serologic, dar care a fost în contact cu un caz de rujeolă confirmat serologic.

ETIOLOGIE -virusul rujeolic, tip ARN, familia Paramyxoviridae, genul Morbilivirus; inactivat rapid de căldură, lumină, UV, pH acid, dezinfectante obişnuite, având rezistenţă scăzută în mediul extern.

MANIFESTĂRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

În perioada 1994-1996 s-a observat o scădere a morbidităţii prin rujeolă, care a fost urmată în 1997 de o creştere spectaculoasă la 104,58%ooo locuitori (în România) şi din nou de o scădere a incidenţei în 1998 la 42,43%ooo locuitori.

După introducerea vaccinării, rujeola evoluează sporadic-endemic, cu un număr mai mare de cazuri în urban faţă de rural, grupa de vârstă cea mai afectată fiind 0-1 an, urmată de 1-14 ani.

DIAGNOSTIC CLINIC

   Perioada de incubaţie durează în medie 10 zile ± 1 zi.

   Perioada prodromală (de invazie, preeruptivă, catarală) durează 3-6 zile; are un debut brusc, cu febră, alterarea stării generale, fenomene catarale şi modificări buco-faringiene.

    Febra, precedată de frisoane, ajunge la 39°C şi peste; poate diminua la sfârşitul perioadei prodromale şi creşte din nou în perioada eruptivă (tendinţă bifazică).

     Modificările catarale manifestate prin catar conjunctival, al tractului respirator şi al mucoasei digestive – element caracteristic pentru debutul rujeolei. Congestia conjunctivală şi edemul pleoapelor cu lăcrimare intensă, rinorea abundentă, apoasă sau muco-purulentă, dau copilului aspectul caracteristic, plângăreţ. Catarul respirator poate afecta laringele, cu laringită, cu tuse, disfonie, sau traheea şi bronşiile, ca traheobronşită, cu tuse productivă şi raluri ronflante şi sibilante stetacustic. Inflamaţia catarală a mucoasei digestive poate duce la apariţia vărsăturilor, epigastralgiilor, scaunelor diareice muco-apoase sau muco-sangvinolente.

      Modificările buco-faringiene sunt de asemenea caracteristice. Se constată enantem congestiv difuz al vălului, amigdalelor şi faringelui, cu puncte hemoragice de 3-5 mm şi contur neregulat. Limba este saburală cu depozit albicios şi marginile roşii. În ultimele 24-48 ore ale perioadei prodromale apare semnul Koplik exprimat prin micropapule albicioase, granulare, izolate sau grupate, înconjurate de o areolă congestivă, localizate pe mucoasa jugală, gingivală în apropierea ultimilor molari sau în şanţul jugo-maxilar şi care sunt aderente la mucoasă; pot persista până în ziua 1-2 din perioada eruptivă. Prin frecvenţa ridicată cu care se întâlneşte, semnul Koplik are o certă valoare diagnostică, fiind un semn patognomonic.

   Perioada eruptivă (de stare) durează 4-6 zile. Se anunţă de obicei printr-o nouă ascensiune febrilă (39-40°C), cu alterarea stării generale. Persistă fenomenele catarale şi chiar se accentuează.

Exantemul are de obicei o apariţie nocturnă. Elementele eruptive - maculo-papuloase – apar iniţial retroauricular, la liziera părului; se extind apoi pe părţile laterale ale gâtului, pe frunte, obraji, aripile nasului şi gât. În ziua a doua apare pe torace şi la rădăcina membrelor pentru ca în ziua a treia să se generalizeze. Erupţia este deci etapizată (generalizarea durează în medie 3 zile), centrifugă şi descendentă, uneori pruriginoasă. Când apare pe extremităţi începe să pălească pe faţă – erupţia dispărând în ordinea în care a apărut, elementele eruptive fiind floride 2-3 zile. Erupţia  pălind, rămâne în urma ei o pigmentaţie arămie care durează încă 3-4 zile permiţând diagnosticul retrospectiv.

     Exantemul este alcătuit din macro-maculo-papule congestive (dispar la digitopresiune) de culoare roz, cu dimensiuni variabile (2-4 mm până la 1-3 cm diametru) şi cu contur neregulat sau dantelat, uşor reliefate, izolate sau confluente în placarde, lăsând porţiuni de tegument sănătos. Aspectul general este de tegument pătat sau stropit, cu senzaţie de catifelat la palpare.

Limba, care în stadiul prodromal era saburală, în perioada eruptivă se descuamează şi devine roşie, uneori asemănătoare cu limba zmeurie. Se poate constata o adenopatie cervicală sau generalizată.

   Perioada de convalescenţă (posteruptivă) este scurtă (3-6 zile) cu scăderea febrei, dispariţia fenomenelor toxice generale. Erupţia e înlocuită de pigmentaţia arămie, poate să apară o descuamaţie fină, furfuracee pe faţă, trunchi (nu şi palme, plante). În urma bolii rezistenţa imunologică e scăzută, existând o predispoziţie la infecţii bacteriene (streptococice, pneumococice, chiar tuberculoase).

DIAGNOSTIC DE LABORATOR

A.  Diagnostic hematologic se evidenţiază leucopenie marcată, cu uşoară neutrofilie şi apariţia de plasmocite.

B. Diagnostic specific nu este necesar în mod obişnuit.

 Produse patologice: secreţii conjunctivale şi rinofaringiene, sânge (leucocite), recoltate cât mai aproape de debut; urina în prima săptămână de boală; creier la necropsie.

1. Examen direct

   evidenţierea celulelor gigante multinucleate Wartin-Finkelday pe amprente de mucoasă nazală şi pe frotiuri de secreţii nazale;

   detectarea prin imunoflurescenţă a antigenelor virale în secreţii nazale şi sedimente de urină.

2. Cultivarea nu se face în mod curent.

Virusul se izolează în culturi primare umane sau simiene. Diagnosticul constă în observarea efectului citopatic direct sau pe teste de hemaglutinare a lichidelor de cultură, cu hematii de maimuţă.

 În cazurile de panencefalită sclerozantă subacută (PESS), fragmente de ţesut cerebral sunt cocultivate cu celule susceptibile la infecţia rujeoloasă (linii celulare Vero).

Identificarea izolatelor se face prin reacţia de hemaglutinoinhibare, reacţia de fixare a complementului cu seruri standard şi prin ELISA.

 3. Diagnosticul serologic: confirmă diagnosticul prin cercetarea anticorpilor IgM şi IgG specifici din ser prin tehnică ELISA. Se recoltează 5 ml sânge, fără anticoagulant, prin puncţie venoasă, într-un recipient uscat. Se decantează serul, care se va păstra la + 4°C, dacă testarea serologică se va face în următoarele 2-3 zile sau se va congela la - 20°C, dacă testarea serologică depăşeşte acest termen.

     Confirmarea diagnostică este utilă pentru cazurile sporadice, cele cu evoluţie atipică şi la imunodeficienţi, la care răspunsul anticorpic poate fi scăzut.

   Prezenţa titrurilor crescute de anticorpi antirujeoloci în ser şi paralel în LCR este asociată constant cu PESS.

DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici primari

1.   Izvorul de infecţie

   bolnavul, contagios 1-2 zile în incubaţie, 3-5 zile în prodrom şi 5-6 zile în erupţie;

   persoanele cu forme atipice 1-2%;

   Indicele de contagiozitate este foarte mare - 95-99%.

   Nu există purtători sănătoşi.

2.   Căile de transmitere

   aeriană, prin picături (rezistenţa virusului în aer este de aproximativ 30 min. de la expulzare);

   indirect prin obiecte recent contaminate cu secreţii naso-faringiene - destul de rar datorită rezistenţei reduse în mediul extern a virusului rujeolic.

3.   Receptivitatea

   generală (până la 2-6 luni nou-născutul poate avea anticorpi de origine maternă).

4.   Imunitatea

   durabilă, uneori pe toată viaţa;

   recidivele sunt posibile la cei cu agglobulinemie.

Factori epidemiologici secundari (favorizanţi)

   economico-sociali: subalimentaţia, igiena deficitară, absenţa luminii etc.

Profilaxie şi combatere

Începând cu anul 2000, România va intra în faza de eliminare a rujeolei.

1. Măsuri faţă de izvorul de infecţie:

   -depistare precoce: clinic, laborator, anchetă epidemiologică;

  - izolare - 2 săptămâni de la debut (numai cazurile grave în spital);

   -declarare, numerică, lunară.

Orice caz suspect de rujeolă va fi anunţat în 24h de la depistare; la fiecare caz se recoltează câte o probă de 0,5 ml ser, în instituţia unde a fost depistat şi se va completa fişa de declarare a cazului suspect de rujeolă (vezi anexa). Sângele va fi transportat imediat către laboratorul DSP, unde va fi păstrat la -200C.

 Contacţii:

   supraveghere 10-14 zile;

   carantină în colectivităţi de copii unde au apărut mai multe cazuri.

2.  Măsuri faţă de căile de transmitere:

   nu e obligatorie dezinfecţia, este suficientă aerisirea încăperii şi curăţenia.

3. Măsuri faţă de receptivi:

   imunizare activă cu vaccin antirujeolic viu supraatenuat, la vârsta de 11-12 luni şi cu rapel în clasa I.(vezi capitol imunizări)  imunizare pasivă: copiii sub 5 ani vor primi imunoglobuline standard, 0,2-0,5ml/kg, în primele 3-4 zile de la contact (mai ales cei cu imunodepresie).

TRATAMENT

Rujeola necomplicată

 tratament antipiretic, vitamine, hidratare per os;

 igienă riguroasă a tegumentelor şi mucoaselor pentru profilaxia suprainfecţiilor bacteriene la nivel conjunctival, rinofaringian, otic.

Rujeola toxică şi complicată se îndrumă pentru internare.