ANESTEZIA LOCALĂ

Anestezia locală este dispariţia reversibilă a sensibilităţii (în primul rând a celei dureroase) într-un anumit sector provocată de acţiunea diferitor factori (chimici, fizici, mecanici) asupra formaţiunilor sistemului nervos periferic.

E necesar ca chirurgul să cunoască diverse metode de efectuare a anesteziei locale, mecanismul apariţiei, etc. Acestor întrebări este dedicată această prelegere.

Istoria dezvoltării metodei de anestezie locală începe cu anul 1853, când Wood a propus metoda de introducere a medicamentelor în organism cu ajutorul acului.

Anestezia locală a început să fie întrebuinţată mai frecvent  după ce profesorul  rus V.C.Anrep în anul 1880 a descoperit  cocaina şi a demonstrat acţiunea preparatului asupra terminaţiilor nervoase.

Concepţia contemporană despre mecanismul de acţiune

a remediilor anestezice locale.

Conform concepţiei savantului Vedenschi N., substanţele anestezice locale acţionează asupra stării funcţionale a nervului modificând excitabilitatea şi conductibilitatea lui. În nerv se dezvoltă un proces reversibil de blocare parabiotică ce împiedică transmiterea impulsurilor.

Cercetările experimentale din ultimii ani au permis un studiu mai profund al mecanismului de acţiune al anesteziei locale la nivel biofizic, biochimic şi molecular.  Unii savanţi consideră, că substanţele pentru anestezie locală se dizolvă în lipidele celulei nervoase sau fibrei nervoase şi provoacă blocajul lor. Alţi autori presupun, că anestezicele pătrund în celula nervoasă în formă de anioni fără sarcină electrică ce se descompune în ea formând cationi şi astfel provoacă blocajul celular.

Unele cercetări experimentale, confirmă faptul, că novocaina, sovcaina şi dicaina acţionând asupra celulei nervoase suprimă activitatea dehidrazelor, provoacă dereglarea  sintezei structurilor macroergice fosforizate şi de asemenea a fermenţilor de respiraţie în ea.

Autorii lucrărilor experimentale consideră, că fenomenul anesteziei locale este un proces dinamic complicat, care se manifestă prin modificări reversibile atât funcţionale, cât şi structurale a substratului  nervos sub acţiunea remediilor farmacologice, ce suprimă activitatea şi conductibilitatea nervilor.

După acest principiu substanţele pentru anestezie locală acţionează asupra recepţionării  conductorilor nervoşi şi a centrelor măduvei spinării, dereglând activitatea reflectorie a analizatorilor.

Tipurile anesteziei locale

Anestezia poate fi obţinută pe cale de blocare periferică a analizatorilor de durere sau prin  întreruperea sau blocajul căilor nervoase între porţiunile  periferice şi centrale.

Sunt cunoscute următoarele feluri de anestezie locală: regională, ce se manifestă prin acţiunea substanţei anestezice asupra periferiei arcului neuro – reflector şi de conducere – la care anestezia se produce într-o anumită zonă sub acţiunea asupra nervului magistral responsabil de această zonă.

Anestezia regională poate fi obţinută ca rezultat al contactului substanţei anestezice cu terminaţiile nervoase superficiale (superficială, de contact) sau prin administrarea anestezicului în ţesuturile unde sunt terminaţiile sensibile a nervilor periferici. La anestezia regională se referă şi anestezia ce apare ca rezultat al administrării intravenoase şi intraosoase, cu toate că nu se exclude şi elementul anesteziei de conducere.

Anestezia de conducere poate fi obţinută ca rezultat al acţiunii substanţei anestezice asupra nervului magistral, sau pe calea infiltrării perineurale a ţesuturilor, sau a administrării endoneurale a soluţiei de anestezic şi de asemenea ca rezultat al întreruperii căilor aferente nemijlocit în măduva spinării – anestezie spinală.

Principiul anesteziei de conducere stă la baza diverselor blocaje regionale.

Indicaţiile şi contraindicaţiile anesteziei locale

Anestezia locală este indicată bolnavilor istoviţi, slăbiţi, pacienţilor cu vârsta înaintată, bolnavilor cu maladii a sistemului respirator şi cardiovascular, atunci când efectuarea anesteziei generale are mare risc. E necesar de evidenţiat, că clar că merge  vorba de operaţiile ce pot fi efectuate cu anestezie locală.

La alegerea metodei de anestezie e necesar să reţinem următoarea idee: „Anestezia nu trebuie să fie mai periculoasă decât operaţia însuşi”. Operaţiile mici, ambulatorii e necesar de efectuat cu anestezie locală.

Contraindicaţiile:

1.     Hipersensibilitatea individuală a bolnavului la soluţia de anestezic.

2.     Este contraindicată copiilor până la 10 ani.

3.     Hiperlabilitatea (sporită) neuro – psihică a pacientului.

4.     În caz de operaţii urgente pentru hemoragii acute, când e necesară efectuarea hemostazei.

5.     Când chirurgul presupune greutăţi tehnice în timpul operaţiei.

Tehnica diverselor metode de anestezie locală

Anestezia de contact (superficială)

Indicaţiile anesteziei de contact sunt:

1.     Unele intervenţii în oftalmologie.

2.     Necesitatea efectuării investigaţiilor endoscopice (bronhoscopia, gastroduodenoscopia, cistoscopia).

3.     Chirurgia mică a mucoasei nazale şi a cavităţii bucale.

Pentru efectuarea anesteziei de contact pot fi utilizate soluţiile de cocain 1-4%, lidocaină 5%, dicaină 3%

Tehnica efectuării acestei anestezii constă în administrarea soluţiei de anestetic pe mucoasă.

Anstezia prin infiltrare

Pot fi utilizate soluţii de novocaină 0,25 – 0,5% sau de lidocaină 0,25 – 0,5%.

Indicaţiile pentru efectuarea anesteziei prin infiltrare sunt necesitatea îndeplinirii biopsiilor diagnostice, a operaţiilor pentru înlăturarea tumorilor superficiale de dimensiuni mici şi de asemenea a operaţiilor, care nu sunt însoţite de dificultăţi tehnice vădite (apendectomie, herniotomie, etc.).

Tehnica acestei anestezii constă în injectarea regiunii operatorii cu soluţie anestezică şi ca rezultat poate fi obţinut contactul substanţei anestezice cu terminaţiunile nervoase sensibile.

Soluţia de anestezic poate fi administrată intradermal până la formarea „cojii de lămâie”. Efectul total al anesteziei are loc peste 10 – 15 minute de la injectarea anestezicului în ţesuturi.

Anestezia prin infiltrare „Vişnevschi” constă în administrarea pe straturi a novocainei, deci prin infiltrarea ţesuturilor cu soluţie de anestezic. După  disecarea stratului superficial e necesar de introdus novocaina în următorul strat mai adânc. Deci procedura  se efectuează în consecutivitatea următoare: infiltrarea ţesuturilor cu novocaină – incizia, infiltrare – incizie, etc.

Anestezia regională intravenoasă şi cea intraosoasă pot fi utilizate la intervenţiile chirurgicale la membre. În calitate de anestetic pentru anestezia intravenoasă pot fi utilizate  novocaina 0,25 – 0,5% şi lidocaina 0,5%, iar pentru cea intraosoasă – novocaina 0,5 – 1% şi lidocaina 0,5 – 1%.

E necesar de remarcat şi unele neajunsuri ale anesteziei regionale intravenoase: are o perioadă scurtă de anestezie, tromboza venei în locul puncţiei şi de asemenea poate avea loc o reacţie toxică la înlăturarea rapidă a garoului de pe membru.

Anestezia de conducere – se poate efectua prin administrarea soluţiei anestezice nemijlocit în apropierea trunchiului nervos în diverse locuri de trecere: din locul de ieşire din măduva spinării până la periferie. În dependenţă de localizarea locului de întrerupere a sensibilităţii dureroase sunt 5 feluri de anestezie prin conducere: tronculară, anestezie de plex (a plexurilor nervoase), anestezia ganglionilor nervoşi (paravertebrală), medulară şi peridurală (epidurală).

Ca substanţe anestezice pot fi utilizate soluţiile de novocaină şi lidocaină (0,5 – 1%), care pot fi administrate perineural sau endoneural.

În cazul anesteziei tronculare soluţia de anestezic e necesar de administrat conform topografiei nervului responsabil de această regiune.

Ca exemplu poate servi – anestezia degetului Oberst - Lucaşevici şi anestezia paravertebrală.

Anestezia plexurilor nervoase se efectuează prin administrarea soluţiei de anestezic în regiunea  plexului, de exemple regiunea plexului brahial în cazul operaţiilor la mână.

Anestezia de conducere Oberst – Lucaşevici – prin introducerea novocainei de 1 – 2% pe ambele părţi laterale la baza degetului. În prealabil pe falanga bazală.

Metoda este utilizată pentru operaţii la degete în caz de panariţiu, plăgi ale degetelor, etc.

Anestezia subarahnoidiană (rahianestezia – este asigurată prin introducerea în spaţiul subarahnoidian (în lichidul cefalorahidian – 20-25 ml) a substanţelor anestezice, care blochează rădăcinile nervilor rahidieni. Se utilizează lidocaina 2% 2 ml, novocaina 5% 2 ml, sovcaină 1% - 0,4-0,8 ml.

Anestezia peridurală (epidurală, extradurală) este realizată prin introducerea anestezicilor în spaţiul epidural al coloanei vertebrale.  Anestezia caudală (pe cale sacrală) – este o formă de anestezie extradurală, realizată prin introducerea anestezicilor pe calea hiatului coccigian. Se utilizează aceiaşi anestetici ca şi în cea epidurală.  Indicaţii: operaţii urologice, ginecologice.

 Complicaţiile anesteziei locale

Se împart în două grupe: locale şi generale. Complicaţiile locale se dezvoltă în zona de administrare a soluţiei anestezice:

1.     leziunea peretelui vascular cu formarea hematomului;

2.     dezvoltarea parezei în rezultatul comprimării  nervului de către soluţia anestetică sau leziunea nervului cu ajutorul acului;

3.     traumarea ţesuturilor moi la aplicarea garoului în timpul efectuării anesteziei locale intravenoase sau intraosoase.

Complicaţiile generale: sunt cauzate de acţiunea soluţiei anestezice asupra organismului bolnavului. Dezvoltarea acestor complicaţii este cauzată de supradozarea soluţiei de anestezic şi mai rar de incompatibilitatea anestezicului pentru organismul bolnavului. Complicaţiile generale destul de frecvent apar din cauza comiterii erorilor tehnice la efectuarea anesteziei locale la utilizarea garoului (intravenoasă şi metoda intraosoasă), când repede se înlătură garoul de pe membru după efectuarea intervenţiei chirurgicale(substanţa anestezică pătrunde repede în circuitul sangvin şi provoacă reacţia la el a organismului bolnavului).

Complicaţiile generale se pot manifesta într-o formă uşoară, medie şi gravă. Forma uşoară se manifestă prin vertijuri, slăbiciune, greţuri, tahicardie, apariţie de sudoare rece, paloarea tegumentelor, dilatarea pupilelor, uneori dereglări de respiraţie.

Forma medie se caracterizează prin excitabilitatea motorică a bolnavului, apariţia halucinaţiilor, vomelor, convulsiilor, hipotonie, dereglări pronunţate de respiraţie.

Forma gravă se manifestă prin: scăderea bruscă a tensiunii arteriale, apariţia aritmiei, bradicardiei, lipotemiei, dereglări severe de respiraţie până la apnoe.

Profilaxia acestor complicaţii constă în efectuarea probelor alergice la soluţia de anestetic (studiul anamnezei alergologice), dozarea corectă a soluţiei de anestezic.

Tratament:

1.     La excitarea sistemului nervos central – intravenos se administrează barbiturate (Hexenal, tiopental natriu), seduxen.

2.     În caz de scădere a TA intravenos se administrează CaCl₂, mezaton, efedrină, poliglucină, soluţie de glucoză 40%.

3.     În caz de dereglări grave de respiraţie se efectuează respiraţie artificială.

4.     în caz de stop cardiac – masajul cordului cu întregul complex de reanimare.

Blocajele de nervi periferici

Aceste procedee produc inhibiţia conducerii nervoase la nivelul trunchiurilor nervoase periferice. În mare măsură au fost elucidate de şcoala profesorului A.V.Vişnevschi.

1.     Blocajul cervical vago-simpatic: la intersecţia muşchiului sterno-cleido-mastoidian cu vena jugulară externă între muşchi şi apofiza transversală se introduce 20-40 ml de novocaină 0,25%. Indicaţii: şocul pleuro-pulmonar, fracturi multiple a coastelor, arsuri în regiunea toracică, etc.

2.     Blocajul lombar (paranefral) – în unghiul format de coasta XII şi muşchiul erector al trunchiului, în spaţiul paranefral se introduce 60-120 ml de novocaină 0,25%. Indicaţii: colica renală, pancreatită acută, ileusul dinamic, trauma închisă a abdomenului.

3.     Blocajul retromamar – în spaţiul retromamar se introduce 70 – 100 ml novocaină 0,25% cu antibiotice. Este folosit la tratamentul mastitei acute în stadiul de infiltraţie seroasă.

4.     Blocajul focarului de fractură – în locul fracturii ( în hematom) se introduc 15 – 30 ml novocaină 1-2% cu antibiotice pentru efectuarea reducerii fragmentelor osoase, înainte de transportare.

5.     Blocajul nervilor intercostali – sub marginea inferioară a coastei la distanţa de 8 cm de la linia axilară posterioară se introduc 5 – 10 ml novocaină 1-2%.

6.     Blocajul intrapelvian (procedeul SCOLNICOV) – în fosa ileo-pectinee în spaţiul paranefral se introduce bilateral câte 100 ml novocaină 0,25%. Este indicată în fracturile oaselor bazinului, tromboflebitei  pelviene şi a altor procese inflamatorii.

7.     Blocajul cordonului spermatic (procedeul LORIN-EPSHTEIN) – în regiunea inelului inghinal extern pe traiectul cordonului spermatic se introduce 50-100 ml novocaină 0,25%. Este eficient în colică renală, la tratamentul afecţiunilor testicolului.